История метода:
Основанием для разработки нового метода послужили ужу описанные нами недостатки ФРК - хейзы (частота которых на современных установках значительно снижена), невысокая предсказуемость рефракционного эффекта при высоких степенях аметропий, наличие роговичного синдрома в первые сутки после операции. Автор метода - профессор Палликарис (I.Pallicaris), который участвовал в разработке и внедрении первого кератома, позволившего сформировать роговичный лоскут. Первые работы, посвященные опыту применения ЛАЗИКа, появились в 90-х годах прошлого века.
Несомненным недостатком техники ФРК является деэпителизация поверхности
роговицы и разрушение боуменовой мембраны, которые создают на некоторый
период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и
длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии
роговицы. Хосе Барракер, разрабатывая технику кератомилеза, исходил из
того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще
роговицы именно потому, что разрушение эпителия и боуменовой мембраны
вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания.
Революционной
находкой, которая дала кератомилезу новую жизнь, была идея использовать
эксимерный лазер. L. Buratto et al. (1992) иссекали поверхностный
лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть
стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая
техника получила название "Excimer laser in situ keratomileusis -
ELISK". Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила
широкого распространения. Более простым, получившим всемирное
признание, оказалось предложение I.G. Pallikaris et al. испарять
лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения
в сторону поверхностного лоскута. Достоинством этой техники операции
является свобода от необходимости наложения швов, возможность
укладывания лоскута точно на свое прежнее место и максимально полное
восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Техника ЛАЗИК,
появившаяся в 1990 году, в течение последних лет непрерывно
совершенствуется и занимает все более значительное место в современной
рефракционной хирургии.
Техника выполнения ЛАСИК.
Объем предоперационного обследования
пациентов такой же, как и для других рефракционных операций. Операция
производится под местной анестезией. Операция должна проводиться в
стерильной операционной с подготовкой операционного поля как на любую
другую полостную операцию. Первым этапом с помощью микрокератома
срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8-9 мм и толщиной
150-160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в
зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на
основании роговицы "шейкой" шириной порядка 3-5 мм. Сразу по
завершении среза головка микрокератома разворачивается и снимается,
снимается вакуум и вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или
кверху, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и
производится испарение оптического диска заданной толщины по
специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно
составляет 5,5-6 мм. Строма очищается от продуктов испарения, промывается, и лоскут укладывается на место. Полезно
после расправления лоскута сделать пробу на наличие складок лоскута
("striae test"). Для этого надавливают на глазное яблоко зондом в
стороне от лоскута и наблюдают в микроскоп, не появляются ли складки
лоскута. Если их нет, закапывается антибиотик, мидриатик, нестероидный
аналгетик. Некоторые хирурги рекомендуют введение стероидов под
тенонову капсулу или конъюнктиву. Через 5 минут после окончания
операции и через 45 минут полезно, прежде чем отпустить пациента,
посмотреть больного на щелевой лампе, чтобы окончательно убедиться в
правильном положении лоскута и отсутствии включений под ним. В
руках опытных хирургов ЛАЗИК, несмотря на техническую сложность
операции, не сопровождается большим числом операционных осложнений.
Чаще всего они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы. При
потере вакуума и смещении присасывающегося кольца срезается слишком
тонкий лоскут. Погрешности в подвижности головки микрокератома или
стопорного устройства могут привести к неполному срезу или, наоборот, к
полному срезанию лоскута, потере его связи с ложем и даже утрате
лоскута. Среди более редких осложнений встречаются перфорация лоскута и
даже перфорация глазного яблока.
При проведении ЛАСИК воздействие лазером осуществляется в глубине стромы роговицы. На поверхности роговицы формируется клапан на ножке, толщиной 140-180мкм, в зависимости от степени миопии и исходной толщины роговицы. Клапан откидывается, а строма роговицы обрабатывается в соответствии с техникой ФРК. После чего производится репозиция лоскута с предварительным промыванием подлоскутного пространства. Острота зрения после ЛАСИКа восстанавливается в боле ранние сроки, что обусловлено отсутствием центральной эрозии.
Послеоперационное течение и ведение пациентов при ЛАСИКе несколько отличается от такового при ФРК:
В первые часы после операции необходим тщательный контроль за фиксацией клапана. Первые сутки - двое опасны формированием стромального отека, смещением клапана, формированием неправильного астигматизма. Необходимость соблюдать медикаментозный режим и различные ограничения при ЛАСИК - около одного месяца, что, безусловно, значительно меньше, чем при ФРК.
Возможности метода,
декларируемые производителями: миопия до 15 Дптр, гиперметропия до 8 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6-8 Дптр, гиперметропия до 4 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Показания:
при условии непероносимости консервативных средств коррекции - миопия средней и высокой степени, гиперметропии до 4 Дптр, Анизометропия; Роговичный астигматизм (до 2-3D);
Противопоказания:
Все уже вышеперечисленные противопоказания к ФРК относятся и к ЛАЗИК. Кроме того, дополнительным ограничениям относятся:
- Толщина роговицы менее 450 мкм и ее преломляющая сила от 39 до 47D,
- Роговичный астигматизм более 7 D .
- Диаметр роговицы должен быть не менее 10 мм в любом меридиане.
- Глубока орбита, узкая глазная щель.
Осложнения:
- Перфорация роговицы;
- Различные ошибки при формировании клапана (неполный клапан, отрыв клапана, неравномерный клапан и разрыв клапана т.п.);
- Неправильная фиксация клапана;
- Плохая адгезия клапана;
- Смещение клапана;
- Децентрация воздействия;
- Врастание эпителия под клапан;
- Кератомаляция краев клапана
- Отек и инфицирование области воздействия;
- Интрастромальные инфильтраты, язвы роговицы
- Интрастромальные рубцы роговицы
- Некроз лоскута (частичный и полный)
- Глубокое стромальное помутнение роговицы;
- Гипер - и гипокоррекция.
- Интрастромальные инородные тела
Описаны случаи отдаленных кератэктазий после операции ЛАЗИК, причины которых окончательно еще не выяснены. Частично - это чрезмерно толстый клапан и несоответствие его толщины расчетной (у хирурга нет возможности контролировать точность работы кератома), частично - чрезмерно глубокая абляция и сохранение недостаточной толщины роговицы в области ложа. Иногда - это не диагностированные случаи субклинического кератоконуса. Однако, в ряде случаев причина развития кератэктазии после операции ЛАЗИК неизвестна. Частота этого осложнения невысока, в европейской литературе описано более 200 случаев, в том числе - у ведущих хирургов.
Уровень послеоперационных осложнений после процедуры LASIK небольшой, но заметный - 1-5%. В основном проблемы касаются погрешностей при формировании поверхностного лоскута с помощью микрокератома (перфорации, нарушение целостности цинновых связок, неравномерная толщина лоскута и пр.), послеоперационных отеков, воспалений и помутнений роговицы. Обращает внимание значительное количество повторных вмешательств (8-13%), необходимых для коррекции астигматизма, гипоэффекта или регрессии рефракционных результатов. Во многом невыяснены причины формирования послеоперационных помутнений, которые остаются одной из основных причин снижения корригируемой остроты зрения и частичной потери контрастной чувствительности. Описаны индуцированные лазерным излучением повреждения сетчатки и эктазии роговицы в позднем послеоперационном периоде.
Недостатки метода
Если сравнить осложнения, встречающиеся после ФРК и после ЛАСИК, то представляется очевидным большая серьезность их при ЛАСИК, что, по-видимому, обусловлено более сложной и серьезной хирургической техникой.
Если в послеоперационном периоде возникают помутнения, то они расположены в более глубоких слоях стромы, чем при ФРК и устранить их практически невозможно.
Узкий диапазон рефракционных состояний при которых действительно безопасно выполнение операции.
Большее количество оптических аберраций, обусловленных меньшим диаметром воздействия.
Довольно сложно преодолимый психологический барьер, связанный с сочетанием "ножевой" техники (кератом) и лазерного вмешательства.
Преимущества метода
Безусловно, к преимуществам метода необходимо отнести достаточно быстрое восстановление остроты зрения и короткий период послеоперационного выхаживания. Сохраняется боуменова мембрана на большей части роговицы.
|
Создание интернет сайтов