История метода:
Фотоабляция (фотодекомпозиция) впервые описана ученым Шринишваном. Точный механизм еще не изучен полностью, но включает термическое удаление и разрыв молекулярных соединений. Эксимерный лазер - это газовый, импульсный высокого давления лазер, излучающий в УФ области спектра в диапазоне 157-351 нм. Наименование от Excited dimer - возбужденный димер, поскольку молекула галогенида инертного газа называется димером. В качестве активной среды используется инертный газ (аргон, криптон или ксенон), галоген (хлор или фтор), буферный газ - гелий или неон. Комбинация обеспечивает формирование различных длин волн. Эксимерный лазер с длиной волны 193 нм обеспечивает около 200 мДж энергии в импульсе. КПД - 2-3%. С целью коррекции аметропий у человека эксимерный лазер впервые был применен S. Trokel, 1989 г. , а в эксперименте - даже в 1986 году.
Техника выполнения ФРК.
После подготовки
лазера и анестезии пациента укладывают на операционный стол и с помощью
пульта центрируют положение глаза относительно операционного
микроскопа. Для фиксации век используется обычный векорасширитель,
который должен быть как можно более миниатюрным и не имеющим больших и
ярких отражающих поверхностей. Из глазной щели с помощью тупфера
удаляют избыток влаги и приступают к разметке - одному из важнейших
этапов операции. Первым отмечается оптический центр роговицы. Пациента
просят фиксировать настроенный на малое освещение осветитель микроскопа
и с помощью затупленного зонда надавливают на эпителий в точке
отражения нити накаливания. После отметки оптического центра кольцевым
маркером размечают зону абляции. Применяют маркер с диаметром, на 0,5
мм шире планируемой зоны абляции и размещают его на роговице таким
образом, чтобы перекрестие маркера точно совпадало с отметкой
оптического центра. Маркер плотно прижимают к роговице и слегка
поворачивают вокруг оси, создавая заметный след на эпителии. Никаких
красителей не используют. В пределах циркулярной разметки с помощью "хоккейного" ножа соскабливают эпителий до обнажения боуменовой
оболочки, увлажняют ее и с помощью микротупфера удаляют все остатки
эпителиальных клеток и сглаживают неровности поверхности. В некоторых
клиниках эпителий удаляют с помощью прикладывания смоченного алкоголем
кусочка фильтровальной бумаги или ватки или не удаляют его вовсе, внося
поправку в программу абляции в 1 дополнительную диоптрию. Такая
методика принята, в частности, в ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и ее
достоинства описаны И.М. Корниловским (1995). Он считает, что
сохранение эпителия позволяет избежать травмирования соседних участков
эпителия, боуменовой оболочки и нервных окончаний, гарантирует более
ровное удаление боуменовой оболочки, на которой нет следов прохода
скарификатора, сокращает время операции.
Следующим этапом
является центровка и фиксация центрирующего кольца, в которое для
точной установки по центру зрачка временно вставляется штриховая
пластинка. После прочного присасывания вакуумного кольца пластинка
удаляется, и на ее место вставляется маска, соответствующая программе
абляции. В зависимости от рефракции пациента в распоряжении
хирурга имеется 6 различных программ абляции, одна из которых должна
быть заранее им выбрана. Для выбора программы удобно пользоваться
предложенным фирмой графиком, на котором наглядно представлены все эти
программы. Каждая программа составлена для определенного вида рефракции
и сочетания степени аметропии и диаметра оптической зоны. При прочих
равных условиях хирург должен стремиться к использованию наибольшего из
возможных диаметров абляции, так как это снижает вероятность неприятных
субъективных расстройств при сумеречных условиях освещения, когда
зрачок расширяется, и края зоны абляции попадают в оптическую зону. С
другой стороны, глубина абляции не может превышать определенной
критической величины (см. выше) и, кроме того, имеются данные о том,
что чем она больше, тем больше вероятность регрессии эффекта операции и
помутнений стромы. После окончания этапа подготовки лазера и пациента производится наведение лазера и непосредственно сама абляция. Операция
заканчивается так называемой "полировкой" - сглаживанием возможных
микронеравномерностей абляции. Для этого роговицу смачивают
сбалансированным раствором, снимают тупфером избыток влаги в пределах
деэпителизированной зоны и, сняв маску, делают 9 проходов сканирущим
лучом. После завершения операции закапывают антибиотик и накладывают
лечебную контактную линзу. В ходе операции не возникает
каких-либо значимых операционных осложнений, что является значительным
шагом вперед по сравнению с кератотомией, при которой возможны ошибки
техники из-за субъективных факторов. Проблемы могут возникать только в
связи с ошибками определения рефракции, оси астигматизма или
неправильного ввода этих данных в компьютер лазерной установки, поэтому
в случаях со сложной рефракцией необходимо неоднократно перепроверить
данные рефрактометрии, направление оси цилиндра, субъективное
восприятие данной коррекции. Послеоперационный период обычно
длится около 4 месяцев. В типичных случаях именно в течение этого срока
пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находиться под
наблюдением врача. В ранний послеоперационный период лечебные
мероприятия направлены на механическую защиту деэпителизированной
поверхности, устранение болевого синдрома и профилактику инфекционных
осложнений.
Возможности метода,
декларируемые производителями: миопия до 15 Дптр, гиперметропия до 8 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Реальные возможности при минимальном количестве побочных эффектов: миопия до 6-8 Дптр, гиперметропия до 4 Дптр, астигматизм до 6 Дптр.
Показания:
На наш взгляд являются
- Непереносимость консервативных средств коррекции при миопии слабой и средней степени и гиперметропии до 4 Дптр,
- Анизометропия;
- Роговичный астигматизм (до 6-7D);
Противопоказания:
глазные заболевания:
- глаукома,
- катаракта,
- синдром "сухого глаза",
- острые и хронические воспалительные заболевания,
- кератоконус,
- хрусталиковый астигматизм,
- эпителиально-эндотелиальная дистрофия,
- дистрофические изменения сетчатки,
- угрожающие формированием разрыва и (или) отслойки (операция возможна после проведения профилактической лазеркоагуляции),
- нистагм или неспособность глаза к центральной фиксации.
Условными противопоказаниями можно считать врожденные или приобретенные заболевания, вызвавшие стойкое снижение остроты зрения, состояние после передней радиальной кератотомии, монокулюс, нестабильная рефракция, прогрессирующая близорукость и т.п.
общие заболевания и состояния:
- беременность и период кормления грудью,
- острые и хронические инфекционные заболевания,
- наличие келоидных рубцов,
- нарушение функции щитовидной железы,
- сахарный диабет,
- ревматизм,
- системные заболевания соединительной ткани,
- распространенный кариес,
- Herpes simplex в период обострения и
- Herpes zoster в любой стадии.
Осложнения:
мы коснемся наиболее типичных осложнений, так как у каждой установки есть еще и свои, присущие только ей особенности.
- Недокоррекция или гиперкоррекция, могут быть следствием как неправильной калибровки прибора, так и диагностической ошибки и неправильного расчета объема операции.
- Неправильный (нерегулярный) астигматизм как следствие децентрации воздействи
- Нарушение процесса эпителизации.
- Присоединение инфекции в ранний послеоперационный период
- Хроническая эрозия роговицы.
- Развитие патологических состояний эпителия: гиперплазия эпителия, нитчатая эпителиопатия. Кроме того, нельзя забывать и о транзиторном нарушении барьерной функции эпителия.
- Стерильные инфильтраты роговицы (редко)
- Изъязвление роговицы, то есть развитие инфекционного кератита - явление не частое и в основном бывает обусловлено наличием хронических очагов инфекции в организме или системных заболеваний
- Частичная потеря прозрачности роговицы, в международной литературе именуемая "haze" - хейз. При биомикроскопии хейз выглядит как субэпителиальное помутнение роговицы различной интенсивности и однородности. Степень этих субэпителиальных помутнений коррелирует с объемом проведенной коррекции и со временем, прошедшим после ФРК, а также зависит от типа лазерной системы, равномерности формирующейся поверхности и подъема температуры роговицы в ходе операции. Максимум приходится на миопию выше 6 диоптрий и сроки 3-6 месяцев после ФРК. С увеличением сроков, прошедших после ФРК, интенсивность и частота хейзов уменьшаются. Это то осложнение, которое в свое время побудило врачебное сообщество увлечься другой операцией ЛАСИК. По сообщениям, через год после операции хейзы были зафиксированы в 0% случаев при миопии от 2 до 7 Дптр и 3 % случаев при миопии 7-13 Дптр.
- Транзиторный подъем внутриглазного давления (ВГД) описан как непосредственно после операции, так и вследствие длительной терапии местными кортикостероидами. Частота подъемов ВГД, по сообщениям разных авторов, варьирует от 11% до 25%, а интенсивность колеблется от пограничных с нормой цифр до 40 мм рт. ст. и более.
- К числу осложнений, также индуцированных длительным назначением местных кортикостероидов можно отнести и заднекапсулярную катаракту, к счастью, описываемую в единичных случаях.
- В ряд сейчас уже не встречающихся осложнений, для некоторых типов лазеров, нужно включить проблему "центрального острова" - то есть недокоррекцию в центре зоны абляции.
- Ухудшение качества зрения - в том числе, наличие выраженного светового ореола в ночное и сумеречное время (так называемый "гало" - эффект) относилось к наиболее распространенным осложнениям ФРК, когда применялся маленький диаметр абляции. На современном этапе нами доказано ухудшение качества зрения только при коррекции миопии и гиперметропии высокой степени.
Недостатки метода
В первую очередь, наверное, как и у всякого хирургического вмешательства, его необратимость. Хотя в данном случае возможно исправление незначительного гипер - и гипоэффекта, а также, при определенном навыке, вторичного неправильного астигматизма.
Состояние субтотальной эрозии роговицы после операции не только "неприятно" для пациента, но чревато присоединением инфекции.
Достаточно длительный период восстановления зрительных функций до близких к нормальным.
Уменьшение точности (дозируемости) воздействия при увеличении степени аметропии.
Длительный период, в течение которого пациент должен ухаживать за своими глазами (до 4-6 месяцев) и соблюдать определенные, связанные с этим ограничения.
Преимущества метода
Все возникающие осложнения, как правило, расположены в поверхностных слоях роговицы и легко доступны, а также при необходимости корректируемы. Так, если все-таки возникают стойкие помутнения роговицы, то они - поверхностные, а значит, возможно их устранение при помощи того же лазера.
Достаточно стойкий рефракционный эффект, по сравнению с существовавшими ранее методиками.
Многие пациенты отдают предпочтение ФРК, по причине "безножевой" техники проведения операции.
|
Создание интернет сайтов