Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


Адрес клиники:
Москва
г.Москва
ул. Старокачаловская д.10
8 (495) 139-09-81
 Задайте вопрос
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye
Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


04 января 2008

Проблемы ранней диагностики псевдоэксфолиативного синдрома


 

А.Ю. Брежнев, В.И. Баранов

 

Проблемы ранней диагностики псевдоэксфолиативного синдрома

 

Кафедра офтальмологии Курского государственного медицинского университета, г. Курск

 

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является возраст-ассоциированной системной патологией экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающейся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях (1).

ПЭС рассматривается как один из основных факторов риска и состояние, утяжеляющее течение глаукоматозного процесса (2). Офтальмологическая симптоматика, связанная с ПЭС, включает развитие глаукомы (в том числе и закрытоугольной), катаракты (преимущественно ядерной), слабости связочного аппарата хрусталика, нарушение гематоофтальмического барьера, дисфункцию роговичного эндотелия, дистрофические изменения переднего сегмента глаза, ригидность зрачка, окклюзию центральной вены сетчатки (3). В офтальмохирургии ПЭС рассматривается как возможный источник ряда интра- и  послеоперационных осложнений. Все больше научных работ посвящается особенностям лечения пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (4).

Заболевание встречается повсеместно в мире, но весьма вариабельно по частоте. По приблизительным подсчетам в мире до 60-70 млн. людей имеют ПЭС, что сопоставимо с количеством больных глаукомой (5). Учитывая увеличивающуюся продолжительность жизни в развитых странах, этот показатель имеет тенденцию к неуклонному росту.

Очевидно, что лишь первичная диагностика ПЭС, основанная на выявлении микропризнаков заболевания, позволит принять меры по ранней диспансеризации данной группы пациентов и формированию соответствующих «групп риска».

Однако на практике данному патологическому процессу не всегда уделяется должное внимание. Это подтверждает проведенный нами анализ амбулаторных карт, историй болезни и последующее обследование 450 пациентов, направленных в стационар с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы. Было установлено, что на амбулаторном этапе выявляемость ПЭ-отложений среди изучаемой группы составила 38,4%. В условиях стационара эта цифра выросла до 51,8%. После тщательного осмотра тех же пациентов в условиях медикаментозного мидриаза диагноз псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) был установлен уже у 71,6% больных.

Целью данного исследования было изучение информативности отдельных признаков ПЭС для оптимизации его ранней диагностики.

нажмите на картинку, чтобы узнать больше

Контакты редакции Новости офтальмологии клиники Сфера

Материалы и методы. Обследовано 180 пациентов с установленным диагнозом ПЭС. Формирование выборки осуществлялось сплошным методом по мере госпитализации больных в период 2006-2007 г. Критериями исключения служили наличие афакии, артифакии, оперативных вмешательств на глазном яблоке, указание в анамнезе на заболевания, способные затруднить диагностику ПЭС или влияющие на состояние стекловидного тела (увеиты, миопия, глаукома, травматические поражения и т.п.).  Наряду со стандартным набором диагностических мероприятий всем больным проводилась биомикроскопия в условиях медикаментозного мидриаза.

Результаты и обсуждение. Легко диагностируемая и известная каждому офтальмологу классическая картина ПЭС в виде отложений по краю зрачка и в форме «диска» в центре передней капсулы хрусталика представляет собой достаточно позднюю стадию процесса, нередко сопровождающуюся наличием вышеуказанных осложнений. При этом даже данные признаки не всегда являются обязательными. Так, ПЭ-материал по зрачковому краю мы обнаружили у 64% пациентов с ПЭС, причем примерно треть из них представляла собой единичные точечные отложения. Наличие центрального диска на передней капсуле имело место у 71% больных. Периферические же отложения, обнаруживаемые в условиях медикаментозного мидриаза (когда он был достижим) определялись практически у всех пациентов.

По данным литературы исследование после расширения зрачка позволяет обнаружить ПЭС дополнительно у 10-12% пациентов. В собственных исследованиях эта разница была еще больше - 16%.

Согласно современным представлениям развитие клинической картины ПЭС проходит следующие стадии: преклиническую (не выявляемую доступными методами исследования), стадию «подозрения на ПЭС» (характеризующуюся формированием гомогенного прекапсулярного слоя), стадию «мини-ПЭС» (с развитием фокальных дефектов прекапсулярного слоя) и «классический» ПЭС (6). Только мидриаз позволяет выявить 2- и 3-ю стадии процесса. При этом стадия «подозрения на ПЭС» визуализируется как «гомогенная в виде матового стекла передняя поверхность хрусталика» (диагностируется лишь при наличии ассиметрии на двух глазах). Стадия «мини-ПЭС» выглядит как локальное разрушение прекапсулярного слоя. Среди наблюдаемых нами больных преимущественной была локализация подобных дефектов в верхне-носовом квадранте - 85,7% случаев, верхне-височном - 10,7%, нижне-носовом - 3,6% на расстоянии около 2,5-3 мм от центра хрусталика.

К сожалению, медикаментозный мидриаз не всегда возможен (из-за ригидности зрачка вследствие самого ПЭС, отсутствия информации о профиле угла передней камеры, предшествовавшего использования миотиков и т.п.). В этой ситуации важно оценить косвенные признаки, сопутствующие развитию заболевания. Наиболее показательными были изменения со стороны радужной оболочки. У всех пациентов с ПЭС имели место деструкция пигментного листка и выщелачивание пигмента в области зрачкового пояса, которые наилучшим образом визуализировались в виде красного просвечивания в отраженном свете (феномен «трансиллюминации»). Более чем в половине случаев дистрофические изменения переднего отрезка глаза у больных с ПЭС сопровождались «распылением» пигмента по поверхности радужки (преимущественно в зрачковом поясе). В отличие от синдрома пигментной дисперсии (СПД) зерна пигмента равномерно распределялись по передней поверхности радужной оболочки и не определялись в криптах. Точечные отложения пигмента встречались и на эндотелии роговой оболочки (у  18% обследованных), причем имел место диффузный характер распределения в нижней половине передней камеры.

Еще один симптом, описываемый в литературе как характерный для ПЭС, - появление/усиление дисперсии пигмента после использования мидриатиков, мы наблюдали лишь у 2,8% пациентов.

Важную информацию о ПЭС можно получить по состоянию зрачка. На глазах со «скрытым» синдромом мидриаз был менее выражен по сравнению с «интактным» глазом в 92% случаях. Среди 24 пациентов с исходной ассиметрией в диаметре зрачков у 20 (83,3%) при тщательном обследовании был выявлен ПЭС.

Некоторые особенности ПЭС характерны и для гониоскопической картины. В случаях «одностороннего» ПЭС экзогенная пигментация во всех случаях преобладала на стороне вовлеченного в процесс глаза. Интенсивная пигментация (III-IV степени) имела место в 56% глаз пациентов с ПЭС без признаков глаукомы и в 85% глаз при ПЭГ. Ни у одного из пациентов с наличием признаков синдрома не отмечалась пигментация 0 ст. Отложения пигмента были представлены отдельными неравномерными скоплениями, зернами, преимущественно в нижней половине УПК, что отличает ПЭС от синдрома пигментной дисперсии. Пигмент локализовался в области трабекулы, в случаях интенсивной пигментации - и в области переднего пограничного кольца Швальбе. В 58,7% глаз с ПЭС обнаружены отложения пигмента кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе в виде волнистой линии (т.н. линия Sampaolesi), которые ряд авторов также склонны считать ранним признаком ПЭС.

Наконец, заподозрить наличие ПЭС наряду с другими симптомами позволяет и ассиметрия ВГД. Она имела место у 92% больных (без признаков глаукомы). Уровень ВГД на глазах, где был подтвержден диагноз ПЭС, был в среднем выше на 2-3 мм рт.ст.

Говоря о возможностях ранней диагностики ПЭС нельзя не упомянуть о методах циклоскопии и ультразвуковой биомикроскопии, позволяющих оценить состояние связочного аппарата хрусталика и цилиарное тело и выявить в них псевдоэксфолиативные изменения еще на доклиническом этапе. Однако эти исследования требуют соответствующего оборудования и определенных навыков, что препятствует их широкому распространению.

Таким образом, тщательное обследование и анализ полученных данных позволяют в ряде случаев заподозрить наличие ПЭС даже на начальных, «субклинических» стадиях. Для этого необходимо знание микропризнаков заболевания, обязательное исследование в условиях медикаментозного мидриаза. Однако проблема далека от своего окончательного решения и требует более активного внедрения в практику современных диагностических средств.

 

Литература

  • 1. Ritch R., Schlцtzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Surv. Ophthalmol. - 45 (2001), pp. 265-315.
  • 2. Ritch R. Exfoliation syndrome: the most common identifiable cause of open-angle glaucoma // J. Glaucoma. - 1996. - v.3. - pp.176-178.
  • 3. Damji K.F. Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation-associated glaucoma // Can. J. Ophthalmol. - 2007. - v.42. - pp. 657-658.
  • 4. Vesti E., Kivelд T. Exfoliation Syndrome and Exfoliation Glaucoma // Progress in Retinal and Eye Research. - 2000. - V. 19. - №3. pp. 345-368.
  • 5. Konstas A.G.P., Tsironi S., Ritch R. Current Concepts in the Pathogenesis and Management of Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma // Comp. Ophthalmol. Update. - 2006. - V.7(3). - pp. 131-141.
  • 6. Naumann G.O., Schlцtzer-Schrehardt U., Kьchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. - 1998. - V.105. - pp. 951-968.
нажмите на картинку, чтобы узнать больше

Контакты редакции Новости офтальмологии клиники Сфера





 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Нажимая "Отправить", Вы принимаете условия Политики в отношении обработки персональных данных и даете Согласие на обработку персональных данных.

Заказать звонок