Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


Адрес клиники:
Москва
г.Москва
ул. Старокачаловская д.10
8 (495) 139-09-81
 Задайте вопрос
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye
Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


09 июля 2008

Возможности лазерного лечения синдрома «захвата зрачка»


И.А Гндоян
Волгоградский государственный медицинский университет

В настоящее время факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибких интраокулярных линз (ИОЛ) стала ведущим способом удаления катаракты. Однако и сегодня остается часть пациентов, которым по тем или иным показаниям выполняется экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией жестких ИОЛ. Одним из поздних специфических осложнений ЭЭК с имплантацией ИОЛ является «захват зрачка». Синдром «захвата зрачка», или «pupil capture» [7, 8], характеризуется «вдавлением» оптики ИОЛ в строму радужной оболочки и возникает, как правило, при имплантации заднекамерных (ЗКЛ) ИОЛ [6]. При этом часть оптики ЗКЛ находится за радужкой в передней камере, а часть из-за смещения части зрачка и радужки в верхнем отделе под ИОЛ - в передней камере. «Захват зрачка» встречается после хирургического лечения как травматических, так и сенильных катаракт и наблюдается по данным разных авторов у 3-8,6% артифакичных пациентов [1, 2, 4-8]. Данное состояние может приводить к децентрациии и дислокации ИОЛ различной степени выраженности с развитием вялотекущего увеита, фиброза задней капсулы хрусталика и вторичной гипертензии. Указанные осложнения значительно снижают остроту зрения пациентов и часто требуют не только консервативной коррекции, но и повторных травматичных оперативных вмешательств [1, 4].

Целью работы явилась оценка возможностей лазерного лечения «захвата зрачка» как малоинвазивной методики при артифакии после экстракапсулярной экстракции сенильных катаракт, а также определение тактики лазерной коррекции при разной степени «захвата зрачка».

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 11 пациентов (11 глаз) с «захватом зрачка» с ущемлением ткани радужки за оптикой ИОЛ от 0,5 до 3 мм. Возраст больных варьировал от 58 до 77 лет. Всем им была выполнена неосложненная экстракапсулярная экстракция возрастной катаракты с имплантацией ЗКЛ Т-26 в сроки от 3 до 2 лет. У 10 пациентов имелась децентрация ИОЛ: у 3 - I степени, у 2 - II степени и у 5 - III степени. У 9 пациентов был выявлен фиброз задней капсулы хрусталика I-III степени, у 2 больных прозрачная капсула имела тракционные складки, расходящиеся под острым углом в сторону верхнего края оптики ИОЛ. Острота зрения при исходном обследовании у 3 пациентов была 0,4-0,5, у 5 пациентов - 0,1-0,2 и у 3 больных - 0,03-0,06.

В комплекс методов обследования входили визометрия, тонометрия по Маклакову и компьютерная тонография, гониоскопия, биомикроскопия и осмотр глазного дна при помощи линзы Гольдмана. Двум пациентам с нарушениями гидродинамики (ВГД выше 27 мм рт.ст., снижение коэффициента оттока С до 0,09) была выполненная компьютерная периметрия на периграфе «Периком» производства ВНИИМП «Оптимед», выявившая в поле зрения изменения, характерные для II стадии глаукомы.

Единственной жалобой больных была неудовлетворенность визуальным исходом оперативного лечения, причем 9 человек отметили снижение остроты зрения по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Поскольку все пациенты признали нежелательным для них повторное хирургическое вмешательство, сопряженное с вскрытие глазного яблока и риском возможных осложнений, им было предложено лазерное лечение для улучшения зрительных функций. Согласие больных на такое альтернативное хирургическому вмешательство было получено. Лазерная коррекция захвата зрачка проводилась при помощи хирургического лазера «VISULAS COMBI» производства «OPTON».

Применялось три подхода в коррекции, соответственно чему было сформировано три группы пациентов:
1) фотомидриаз при помощи аргонового коагулятора (диаметр пятна 100мкм, мощность 200-300мВт, экспозиция 0,1с, количество импульсов 15-20) при захвате не более 1 мм с последующим репонирующим медикаментозным миозом + ИАГ-лазерная капсулотомия - 2 глаза;
2) фотомидриаз + ИАГ-лазерная мобилизация краев зрачка, спаянных с задней поверхностью оптики ИОЛ (энергия импульса 0,8-2,2 мДж, суммарная энергия за один сеанс не более 100 мДж) при захвате зрачка от 1 до 2 мм с медикаментозным массажем зрачка (2,5% р-р Ирифирина, 3% р-р карбохола) + ИАГ-лазерная капсулотомия - 5 глаз;
3) фотомидриаз + ИАГ-лазерное нанесение радиальных послабляющих насечек по ткани «захваченной» радужки (энергия импульса 1,8-3,0 мДж, суммарная энергия за один сеанс не более 150 мДж) с частичной деструкцией ткани «захваченной» радужки при захвате зрачка от 2 до 3 мм + ИАГ-лазерная капсулотомия - 4 глаза.

Двум пациентам 3 группы с впервые выявленной вторичной гипертензией дополнительно выполнена ИАГ-лазерная иридотомия. В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена местная противовоспалительная терапия (дексаметазон, диклоф в инстилляциях 4 раза). Учитывая литературные данные о возможности резкого подъема ВГД при ИАГ-лазерных вмешательствах [4], для профилактики реактивной гипертензии применялся ингибитор карбангидразы азопт 2 раза в день. Травматизация тканей радужки вызывала пигментную дисперсию и образование клеточно-фибринозных комплексов, которые, оседая в углу передней камеры, также могли внести свой вклад в формирование вторичной транзиторной гипертензии, поэтому пациенты 2 и 3 группы получали местную ферментотерапию в виде глазных пленок с фибринолизином и инъекций коллализина субконъюнктивально по 50-100 ЕД. Для предотвращения рецидива захвата зрачка в течение первых двух недель назначались миотики.

Результаты и обсуждение
Полная репозиция зрачка была получена у 2 пациентов 1 группы и 3 пациентов из 2 группы. Верхний край зрачка после окончания лечения прикрывал верхний экватор оптической части ИОЛ. Острота зрения у данных больных повысилась на 0,3-0,4.

Удовлетворительный анатомический результат с установкой верхнего края зрачка по верхнему краю оптики ИОЛ был получен у 2 пациентов 2 группы и 2 пациентов 3 группы. Острота зрения в данной группе повысилась на 0,2-0,3. У одного пациента 3 группы с симптомокомплексом вторичной глаукомы в результате лечения нормализовалось повышенное ВГД.

Не удалось добиться репозиции радужки у 1 пациента 2 группы и 2 пациентов 3 группы, однако, несмотря на это, был получен ощутимый прирост остроты зрения на 0,3-0,4. Для компенсации ВГД у 1 пациента 3 группы с признаками вторичной глаукомы был дополнительно назначен арутимол 0,5% 2 раза в день.

Происхождение захвата зрачка связывают с рецидивом задних плоскостных синехий, рассеченных в процессе первой операции, наличием дефектов капсульного мешка, обусловливающих неправильную посадку в нем ИОЛ и последующее ее выталкивание с уходом верхнего края оптики в переднюю камеру. Такой генез захвата типичен после имплантации ИОЛ при травматических катарактах [1-4, 6]. Если захват формируется после оперативного лечения катаракт, неосложненных наличием иридо-лентальных сращений и дефектов капсульно-связочного аппарата, например, сенильных, то он является следствием оставления короткого верхнего листка передней капсулы или смешанной фиксации заднекамерных ИОЛ [6]. Однако у всех наших пациентов фиксация ИОЛ была достоверно внутрикапсульной. По-видимому, «выкручивание» линзы с развитием «захвата зрачка» и фиброза задней капсулы хрусталика происходило из-за анатомического несоответствия размеров ИОЛ и капсульного мешка. Из-за неравномерного натяжения хрусталиковой сумки возникали ротационные силы, выталкивающие из нее гаптические элементы и верхнюю оптическую часть ИОЛ. Данный процесс растянут во времени, и иногда удается проследить динамику деформации и фибротизации капсульного мешка. Так, у двух наших пациентов через 6 и 8 месяцев после ЭЭК с имплантацией ИОЛ развился фиброз задней капсулы хрусталика II степени со снижением остроты зрения на 0,2-0,3 по сравнению с ранним послеоперационным периодом. От предложенной дисцизии задней капсулы больные отказались. Через полтора и два года они вновь обратились в клинику с жалобами на значительное ухудшение зрения (0,04 и 0,07 соответственно) уже при наличии всех признаков «захвата зрачка».

У части пациентов при захвате зрачка глаз не имеет никаких признаков ирритации и сохраняет высокую остроту зрения [3]. В этом случае от дополнительного оперативного вмешательства воздерживаются. Однако неправильное положение ИОЛ в капсульной сумке способствует возникновению тракционных сил, которые иррегулярно натягивают заднюю капсулу хрусталика, что приводит к ее фибротизации и снижению зрения. Упирающиеся в радужку или цилиарное верхние элементы гаптики ЗКЛ вызывают временную или постоянную блокаду угла передней камеры или хроническое раздражение цилиарных отростков, вследствие чего может развиться вторичная глаукома. Такие случаи требуют хирургической коррекции, однако она зачастую проводится травматично для глаза с частичной потерей зрительных функций [1, 3]. Известно, что хирургические операции по коррекции положения или диаметра зрачка нередко осложняются внутриглазной инфекцией [4]. Кроме того, пациенты пожилого и старческого возраста крайне неохотно соглашаются на повторное хирургическое лечение, сопряженное с определенным риском для глаза. Поэтому для коррекции захвата зрачка мы выбрали лазерное вмешательство как менее травматичное и более приемлемое для наших больных.

Результаты работы показали в части случаев эффективность лазерного лечения, зависящую от степени репозиции радужки и от давности существования «захвата зрачка». Более эффективным лечение оказалось при коррекции свежих случаев - от 3 до 6 месяцев появления «захвата зрачка». Безусловно, полученный у всех пациентов прирост остроты зрения связан не с репозицией зрачка, а является результатом ИАГ-лазерной дисцизии, выполненной по поводу фиброза задней капсулы хрусталика. Решение о проведении капсулотомии у 2 пациентов, имевших прозрачную складчатую капсулу хрусталика, было принято на основании собственных клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что складки задней капсулы, особенного иррегулярного направления, могут снижать остроту зрения в среднем на 0,2 как на артифакичных, так и на афакичных глазах. Тот факт, что никто из наших больных не предъявлял характерные для децентрации ИОЛ жалобы на диплопию и зрительную астенопию [6], объясняется тем, что все артифакичные глаза имели более высокую остроту зрения по сравнению со своими парными глазами с незрелой катарактой.

Быстрое рассасывание микрогеморрагий, возникавших в процессе работы лазерным перфоратором, и успешное купирование воспалительных и гипертензионных осложнений в раннем послеоперационном периоде доступными средствами позволяют расценить наш опыт лазерного лечения захвата зрачка как положительный.

Выводы
1. Лазерная коррекция захвата зрачка является малотравматичной методикой с минимумом осложнений и хорошим визуальным исходом.
2. Выбор способа лазерной коррекции зависит от степени захвата зрачка и сопутствующего ему симптомокомплекса, в котором оценивается состояние офтальмотонуса и задней капсулы хрусталика.

Литература 1. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей.- М.:Медицина, 2003.- 192 с.
2. Боброва Н.Ф., Гавронская Н.М. Осложнения при имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами // Офтальмол.журн.- 1997.- № 2.- С. 7-15.
3. Катаракта /Под ред. З.Ф.Веселовской.- Киев:Книга-плюс, 2002.- 208 с.
4. Современная офтальмология (руководство для врачей) /Под ред. В.Ф. Даниличева.- С-Пб.: Питер, 2000.- 672 с.
5. Федоров С.Н., Зубарева Л.Н., Овчинников А.В. и др. Отдаленные результаты посттравматической артифакии у детей // Офтальмохирургия.- 1997.- № 2.- С. 7-15
6. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1992.- 244 с.
7. Abramson I.A., Stein L.A. Pupillary entrapment: A postoperative complication with PC-IOL's // Cataract.- 1984.- V. 1.- № 3.- P. 10-12.
8. Lavin M., Jagger J. Pathogenesis of pupillary capture after posterior chamber intraocular lens implantation // Br. J. Opthalmol.- 1986.- Vol. 70.- P. 886-889.




 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Нажимая "Отправить", Вы принимаете условия Политики в отношении обработки персональных данных и даете Согласие на обработку персональных данных.

Заказать звонок