Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE и ТрансФРК в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-94-72
8 (495) 139-09-81
8 (499) 643-47-95
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye

Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


16 декабря 2007

Ремодуляция роговицы или решетчатой пластинки: что первично при первичной открытоугольной глаукоме?


ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии», г. Москва

Некоторые исследователи предположили, что патологии решетчатой пластинки (РП) сопутствуют изменения свойств роговицы. В подтверждение к вышесказанному исследования некоторых авторов нашли анатомические различия в решетчатой пластинке ДЗН глаукомных и здоровых глаз. В результате была выдвинута гипотеза, что возможная корреляция между более тонкими роговыми оболочками и более тонкой РП может объяснить восприимчивость этих глаз к глаукоме и иметь значение в патогенезе глаукомного повреждения зрительного нерва [5, 9]. С возрастом отмечается ряд структурных и биохимических изменений РП, что, по мнения многих авторов, способствует поражению зрительного нерва при глаукоме. Из РП исчезают факторы эластичности (коллаген II и белок эластин), несколько возрастает содержание факторов прочности мембраны (коллаген I и IV). Регуляторами этих процессов являются астроциты. Число последних на уровне РМ в норме особенно велико и достигает 25% от общего объема клеток в этой области. Именно активация астроцитов, по мнению ряда авторов, в случае возникновения «биомеханического стресса» по причине повышения гидростатического давления играет компенсаторную роль на клеточном уровне [50, 94]. При этом возрастает синтез не только коллагена IV, но и тенасцина, формирующего крупный экстрацеллюлярный матрикс РМ, Несмотря на увеличение прочности РМ, с возрастом она фактически теряет сопротивляемость к биомеханическим деформациям, которые становятся необратимыми. Вызвано это, в частности, тем, что в ретробульбарной части зрительного нерва существенно снижается содержание гликозаминогликанов, которые страхуют РМ от прогибов при повышении трансмембранного градиента [4, 7]. Примечательно, что при сохранении уровня гликозаминогликанов в других нервах, в зрительном нерве с возрастом он существенно убывает, что способствует развитию инволюционной формы глаукомы [39]. Гиалуроновая кислота, содержащаяся в миелиновых волокнах зрительного нерва у людей молодого возраста, как полагают, выполняет роль своеобразного буфера, предохраняющего РМ от сдавления [3]. J.D. Pena связывает развитие ГОН с эластозом РМ. Он демонстрирует первичное нарушение синтеза эластина в ламинарных астроцитах при хронической экспериментальной ГОН [7, 8]. M.R. Hernandez считает, что при ГОН астроциты играют главную роль в ремодулировании внеклеточной матрицы диска зрительного нерва, синтезируя факторы роста [4].

Глаукомная экскавация зрительного нерва во многом обусловлена механической деформацией коллагеновых структур решетчатой мембраны склеры. Действительно, как было показано в эксперименте на обезьянах, острый подъем ВГД не вызывает изменений в РМ [6], а хронически действующее высокое ВГД приводит к повышению растяжимости склеры и, следовательно, к ее большей деформации [6, 10]. Поэтому был сделан вывод о том, что при глаукоме изменения в соединительной ткани накапливаются постепенно, и наиболее важным моментом при этом является нарушение баланса между синтезом новых волокон, составляющих РП, и потерей старых, что в литературе получило название ремодулирование РП. Полагают, что главной причиной патологического ремодулирования в РП является избыточный синтез матричных металлопротеиназ. Тот факт, что при глаукоме активность металлопротеиназ, расщепляющих межклеточный матрикс, существенно возрастает, был показан еще в 2001г: если в норме активность ММР в головке зрительного нерва невысока, то при глаукоме она возрастает в несколько раз [1]. Cледствием является то, что ткань (как невральная так и склеральная) при повреждении не замещается рубцовой тканья. Именно этим обстоятельством можно объяснить, почему при глаукоме происходит потеря невральной ткани и формирование экскавации. По крайней мере, такое объяснение дается многими авторами [4, 7, 8]. Результаты недавних исследований также показали усиление экспрессии металлопротеиназ при глаукоме и их участие в апоптозе ганглиозных клеток, в нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера, ремодулировании решетчатой мембраны, склеры и истончении роговицы [2, 4].

Цель исследования - установить зависимость между процессами ремодуляции роговицы и решетчатой пластинки у больных ПОУГ

Материал и методы
Под наблюдением находились 41 пациентов (62 глаз) в возрасте от 51 до 70 лет с различными стадиями ПОУГ. Диагноз глаукомы был подтвержден характерными изменениями полей зрения, исследованных методом стандартной автоматизированной периметрии, а также результатами определения структурных изменений ДЗН и толщины слоя нервных волокон сетчатки методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии HRT II (Heidelberg Retina Tomograph).

Все больные были обследованы в динамике в течение 1 года. Исследование полей зрения выполняли на периметре Humphrey по пороговой программе 30-2 каждые три месяца. Обследование в динамике предполагало определение структурных изменений ДЗН методом лазерной сканирующей офтальмоскопии один раз в 6 месяцев. При выявлении отрицательной динамики исследование повторяли через 3 месяца.

Исследование вязко-эластических свойств роговицы проводили на Анализаторе биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer (ORA), Reichert, США). Работа Анализатора основана на использовании бесконтактной пневмотонометрии. Во время направленного движения роговицы под воздействием воздушного импульса фиксируется несколько значений ВГД. Динамический характер измерений, выполненных при помощи ORA, позволяет получить ряд дополнительных параметров, характеризующих вязко-эластические свойства роговицы.

Новый параметр, характеризующий эти свойства роговицы, назван корнеальным гистерезисом (КГ). Он определяется разницей между двумя регистрируемыми ORA значениями давления во время двунаправленного процесса аппланации роговицы, возникающей в результате затухания воздушного импульса в вязко-эластичной роговичной ткани. Среднее значение двух величин давления соответствует показателю ВГД по Гольдману (ВГД г).

Результаты измерения, помимо числового значения в мм рт.ст., отображаются на мониторе компьютера в виде корнеограммы. Статистическую обработку данных проводили с применением методов непараметрической статистики. При этом рассчитывали медиану, квартили 25 и 75, достоверность различий по Крускал-Уоллису, а также проводили корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции R) (программный пакет Statistica 6.0, StatSoft, inc.).

Для оценки полученных показателей использовали средние значения КГ по данным исследования контрольной группы пациентов без офтальмопатологии в возрасте от 41 до 78 лет. Оно составило 11,3±1,85 мм рт.ст.

Результаты
Значения корнеального гистерезиса были различны в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ. У пациентов с Ι стадией ПОУГ среднее значение КГ составило 9,5мм рт.ст. (от 4,1 до 13,7 мм рт.ст.), что на 13,6% ниже средней нормы. При этом в 57% случаев КГ определялся в пределах 8,1-9,7 мм рт.ст. Среднее значение КГ у больных со ΙΙ стадией ПОУГ составило 8,5±2,4 мм рт.ст (от 4,6 до 12,4 мм рт.ст.), что на 22,7% ниже средней нормы, причем в 40,8% случаев показатель КГ был ниже 8,1 мм рт.ст. При анализе показателей у больных ПОУГ с ΙΙΙ стадией среднее значение КГ составило 7,7±2,1 мм рт.ст. (от 1,8 до 11,1 мм рт.ст.). Необходимо отметить, что низкие показатели КГ у этих пациентов наблюдали при более низких, чем в других группах, значениях ВГД по Гольдману. Низкое значение КГ у больных ПОУГ является результатом «корнеального ремоделирования» при глаукоматозном процессе. В группе с I стадией в 71,5% случаев выявлены средние значения ЦТР (544,5±23,4 мкм). Распределение показателей ЦТР в группе со II стадией было следующим: тонкие роговицы (480-520 мкм) - 40,4% (19 глаз), средние (520-580 мкм) - 46,8% (23 глаза), толстые (580-621 мкм) - 12,8% (7 глаз). Среднее значение ЦТР в группе с III стадией было ниже, чем на глазах с Ι и ΙΙ стадиях и составило 527±30,4 мкм. (от 456 до 581 мкм.), то есть в исследуемой группе все пациенты были с тонкой (45%) и средней (55%) роговицей.

Исходя из полученных значений КГ пациенты были разделены на 2 группы для последующего исследования в динамике и оценки прогрессирования глаукоматозного процесса. Значение КГ в 1 группе (28 глаз) составило 6,1-9,2 мм рт.ст., а во 2-й (34 глаза) - 9,3-10,8 мм рт.ст. Анализ корреляции биомеханических показателей роговицы с некоторыми параметрами, полученными при лазерном сканировании ДЗН и данными стандартной автоматизированной периметрии, выявил соответствие их более выраженных отклонений низким значениям КГ. В 1-й группе объем нейроретинального пояска (НРП) составил 0,21±0,11 мм3, средняя толщина слоя нервных волокон (ТСНВ) 0,19±0,08 мм, среднее отклонение (MD) -5,6±0,3 дБ и среднеквадратичное отклонение (PSD) 6,4±0,2 дБ. Во второй группе НРП 0,41±0,09 мм3, ТСНВ 0,23±0,11 мм, MD -1,2±0,02 дБ и PSD 3,1±1,2 дБ. Примечательно, что наиболее выраженное прогрессирование глаукоматозного процесса наблюдали в группе с низким значением КГ. В течении 6-9 месяцев у 67% больных 1-й группы произошло уменьшение объема нейроретинального пояска, увеличение размеров экскавации и снижение светочувствительности сетчатки. Средние изменения показателей в 1-й группе составили: НРП -0,08±0,01, ТСНВ -0,03±0,02, MD -3,1±0,05 и PSD 3,2±2,78, то есть от 38 до 100 %. В группе с нормальными значениями КГ в течение наблюдательного периода сохранялись структурные и функциональные показатели Результат корреляционного анализа по Сирмену выявил достоверную корреляцию между КГ и параметрами ДЗН (R = - 0,56, p < 0,005). Полученная корреляция показывает на значимость КГ в определении риска прогрессирования глаукоматозного процесса.

Получена также высокая и статистически достоверная отрицательная корреляция между КГ и ВГД (R = - 0,65, p < 0,0001), которая доказывает возможность увеличения вязко-эластической составляющей деформации уменьшением напряжения. Оценив выше сказанное и используя отрицательных характер зависимости между КГ и ВГД, можно уменьшив офтальмотонус повысить значения КГ, и, возможно, учитывать полученные данные при определении давления цели и оценке эффективности проводимого гипотензивного лечения.

Выводы
1. При разных стадиях ПОУГ показатели биомеханических свойств роговицы достоверно отличаются. Можно предположить, что процессы «ремодуляции» переднего и заднего отрезков глазного яблока происходят синхронно.
2. Тонким роговицам и низким показателям КГ соответствуют более выраженные изменения периметрических индексов и параметров нервных волокон, что позволяет предположить их значимость как факторов риска для прогрессирования ПОУГ.
3. Отрицательный характер зависимости КГ и ВГД можно использовать для оценки эффективности проводимого гипотензивного лечения

Литература
1. Agapova O.A., Ricard C.S., Salvador-Silva M., Hernandez M.R. Expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in human optic nerve head astrocytes // Glia.- 2001.- Vol. 33.- No. 3.- P. 205-216.
2. Golubnitschaia O., Yeghiazaryan K., Liu R. et al. Increased matrix metalloproteinase gene-express mononuclear blood cells of normal-tension glaucoma patients // J. Glaucoma.- 2004.- Vol. 13.- No. 1.- P. 66-72.
3. Gong H., Freddo J. Th., Hernandez M.R. Hyaluronic acid in the normal and glaucomatous optic nerv // Exp. Eye res.- 1997.- Vol. 64.- No. 4.- P. 587-595.
4. Hernandez M.R., Pena J.D., Selvidge J.A. et al. Hydrostatic pressure stimulates synthesis of elastin in cultured optic nerve head astrocytes // Glia.- 2000.- Vol. 32.- No. 2.- P. 122-136.
5. Jonas J.B., Holbach L. Central corneal thickness and thickness of the lamina cribrosa in human eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2005.- Vol. 46.- P. 1275-1279.
6. Morgan J., Waldock A. Retinal nerve fiber layer polarymetry histological and clinical comparison // Br. J. Ophthalmol.- 1998.-Vol. 82.- P. 684-690.
7. Pena J.D., Netland P.A., Vidal I. et al. Elastosis of the lamina cribrosa in glaucomatous optic neuropathy // Exp. Eye Res.- 1998.- Vol. 67.- No. 5.- P. 517-524.
8. Pena J.D., Agapova O., Gabelt B.T., Levin L.A., Lucarelli M.J., Kaufman P.L., Hernandez M.R. Increased elastin expression in astrocytes of the lamina cribrosa in response to elevated intraocular pressure // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2001.- Vol. 42.- No. 10.- P. 2302-2314.
9. Spoerl E., Goehm A., Pillunat L. The influence of various substances on the biomechanical behavior of lamina cribrosa and peripapillary sclera // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2005.- Vol. 46.- P. 1286-1290.
10. Wax M., Barett D., Pestronk A. Increased incidence of paraproteinemia and outoantibodies in patients with glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1994.- Vol. 117.- P. 561-568.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Заказать звонок