Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


Адрес клиники:
Москва
г.Москва
ул. Старокачаловская д.10
8 (495) 139-09-81
 Задайте вопрос
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye
Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


07 октября 2008

Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы до и после сквозной пересадки роговицы


Рефрактерная глаукома (РГ) включает в себя как первичную оперированную глаукому, требующую проведения повторных хирургических вмешательств, так и различные виды вторичных глауком, в том числе после проведения сквозной кератопластики (СКП). Точного определения термина РГ нет, но обычно под этим подразумевают такие случаи глаукомы, в которых ни медикаментозными средствами, ни традиционными хирургическими способами не удается достичь стабильной компенсации ВГД. Посткератопластическую глаукому (ПКГ) можно с полным правом отнести к рефрактерной глаукоме, проблема лечения которой остается одной из наиболее актуальных в офтальмологии.

ПКГ является распространенным и тяжелым осложнением, которое значительно ухудшает прогноз в отношении прозрачного приживления сквозного роговичного трансплантата и функциональных результатов [2, 6. 8, 9, 11,21]. В понятие ПКГ мы включаем все случаи стойкого повышения ВГД после СКП при условии стабильной компенсации ВГД до операции. Таким образом, все случаи послеоперационной декомпенсации ВГД на глазах с уже имеющейся, то есть, "прекератопластической" первичной или вторичной глаукомой, также включаются в группу больных ПКГ. Случаи транзиторной послеоперационной гипертензии в эту группу не включаются. По разным данным частота вторичной глаукомы после СКП варьирует от 10 до 42% [6]. Такой широкий разброс объясняется как различными заболеваниями, приведшими к необходимости проведения пересадки роговицы, так и различным объемом реконструкции при СКП, то есть, проводилась ли "чистая" трансплантация роговицы или одномоментно с другими хирургическими вмешательствами. При повторной СКП глаукома является одним из самых тяжелых осложнений [21], часто приводя к помутнению трансплантата и потере зрения даже при интенсивном лечении.

Многие пациенты с грубой патологией роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока, нуждающиеся в проведении реконструктивной СКП, уже являются глаукомными больными, часть из которых имела в анамнезе антиглаукоматозные операции (АГО). В ряде случаев после реконструкции переднего отрезка глаза с восстановлением нормальных анатомо-физиологических соотношений ВГД может нормализоваться [8]. Однако большинство хирургов придерживаются мнения, что необходимо обеспечить стойкую нормализацию ВГД перед СКП как медикаментозным, так и оперативным путем. Цель работы: оценить эффективность антиглаукоматозных операций с использованием коллагенового имплантата у пациентов с вторичной глаукомой в сочетании с грубой патологией роговицы и пациентов с посткератопластической глаукомой. Материал и методы:
Проведен анализ 18 антиглаукоматозных операций (АГО) по поводу посткератопластической глаукомы и 10 АГО по поводу вторичной глаукомы, сочетанной с патологией роговицы различной этиологии. Из 18 глаз после реконструктивной СКП 10 уже имели длительный глаукомный анамнез, из которых 7 глаз были оперированы по поводу глаукомы, в том числе неоднократно. Из этих 18 глаз - 4 были афакичными, 4 глаза с заднекамерной ИОЛ, 5 глаз с переднекамерной ИОЛ (2 с сохраненной зрачковой моделью линзы Т-19 и 3 с переднекамерной ИОЛ типа Келман), 5 глаз были факичными.

Из 10 глаз, где имелась некомпенсированная вторичная глаукома в сочетании с грубой патологией роговицы, в 1 случае отмечалось стафиломатозное бельмо роговицы, в 1 - васкуляризированное бельмо и в 8 случаях - болящая буллезная кератопатия. На 4 глазах из этих 10 в анамнезе была антиглаукоматозная операция; 6 глаз были артифакичными с наличием заднекамерной ИОЛ.

Техника операции:
В случаях уже оперированной глаукомы проводили повторную фистулизирующую операцию в зоне предыдущей АГО с имплантацией коллагеновой губки (КГ) между вновь отсепарованным склеральным лоскутом (СЛ) и подлежащим ложем [4]. При проведении АГО впервые, также имплантировали КГ под СЛ для предотвращения рубцевания фильтрационной зоны в отдаленном периоде. При проведении АГО на глазах с роговичными трансплантатами для защиты эпителия использовали вискоэластические субстанции, а также проводили частое смачивание роговицы физиологическим раствором.

После анестезии и введения блефаростата под бульбарную конъюнктиву на 10-11 ч вводили 0,3 мл Лидокаина 2%. Производили высокий разрез конъюнктивы в пределах здоровой ткани, из этого разреза с помощью ножниц и шпателя бережно разделяли все рубцы в области старой фильтрационной подушечки. Затем острым и тупым путем отсепаровывали СЛ, сформированный во время предыдущей АГО. После непроникающих АГО мы создавали проникающий вариант процедуры, то есть проводили субсклеральную склерэктомию в трабекулярной зоне. При отсутствии базальной колобомы радужки проводили иридэктомию. После наложения 1 или 2 узловых швов на СЛ (в зависимости от его формы: треугольной или прямоугольной) под него имплантировали КГ, пропитанную раствором Дексаметазона и Гентамицина. На конъюнктивальный разрез накладывали непрерывный шов и/или для лучшей адаптации - узловые швы. Субконъюнктивально в конце операции вводили 0,5 мл раствора Дексаметазона и Гентамицина.

Результаты и обсуждение Из 18 случаев ПКГ сквозной роговичный трансплантат был прозрачен на 15 глазах и полупрозрачен на 3. Как и некоторые другие авторы [20], мы считаем, что глаукомный анамнез до проведения СКП оказывает большое влияние на прогноз прозрачного приживления трансплантатов. Повышение ВГД после сквозной пересадки роговицы резко отрицательно воздействует на чувствительный эндотелий роговичного трансплантата, нередко приводя к его помутнению. После проведения АГО нами отмечено сохранение исходной прозрачности роговичных трансплантатов, в 5 случаях состояние трансплантатов улучшилось, в связи с исчезновением отека, обусловленного имевшейся до операции гипертензией. После проведения АГО на глазах со сквозными роговичными трансплантатами во всех 18 случаях нами получено снижение офтальмотонуса до нормальных цифр: Р0 - от 10 до 18 мм рт.ст. Через 6 и более мес. на 4 глазах было зарегистрировано умеренное повышение ВГД - при этом был назначен Бетоптик 0,5% с хорошим эффектом.

В зоне вмешательства на всех глазах отмечалась умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Период наблюдения за прооперированными больными составил от 1 года до 5 лет. В группе пациентов с патологией роговицы во всех 10 случаях наблюдалась компенсация ВГД в послеоперационном периоде. В 6 случаях отмечалось улучшение состояния роговицы (уменьшение отека и буллезных изменений). В случае АГО на глазу со стафиломатозным бельмом роговицы наблюдалось исчезновение стафиломы, сохраняющееся в течение всего периода наблюдения. У всех пациентов в зоне хирургического вмешательства была умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Срок наблюдения больных от 1 года до 1,5 лет.

Из типичных послеоперационных осложнений надо отметить цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), которая встретилась реже, чем при проведении подобных операций без использования коллагенового имплантата. ЦХО, потребовавшая проведения склеротомии, отмечалась на 2 глазах - в 1 случае при проведении повторной АГО и в 1 случае после впервые проведенного хирургического вмешательства. В 3 случаях отмечалась небольшая гифема, которая полностью рассосалась в ближайшие послеоперационные дни.

Использованная нами методика хирургического лечения ПКГ с применением КГ имеет ряд существенных преимуществ. Коллагеновые имплантаты обеспечивают профилактику рубцевания фильтрационной зоны, предотвращая формирование склеро-склеральных спаек в отдаленном периоде. В раннем послеоперационном периоде использование КГ обеспечивает профилактику гиперфильтрации без резкой гипотонии [4], которая губительна для резко сниженных, часто остаточных, зрительных функций. Преимуществами коллагенового имплантата перед гидрогелевым и силиконовым являются пористость, легкость при манипуляциях, высокая степень гидрофильности (в набухшем состоянии содержание воды 99%) и биологическая инертность (утрата антигенных свойств после радиационной обработки). К тому же коллагеновый имплантат полностью рассасывается через несколько месяцев после операции, что хорошо подтверждается данными ультразвуковой биомикроскопии.

Заключение Проведенная АГО по оригинальной методике с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки (как в зоне предыдущего антиглаукоматозного хирургического вмешательства, так и при впервые проводимой операции) дала длительный гипотензивный эффект без резкой гипотонии, обеспечивая сохранение оставшихся зрительных функций. Во всех 18 случаях ПКГ исходная прозрачность сквозного роговичного трансплантата сохранена. В группе пациентов с глаукомой в сочетании с грубой патологией роговицы в 6 из 10 случаев проведенных АГО наблюдалось значительное улучшение состояния роговицы.



Литература 1. Бессмертный A.M., Червяков А/О. Применение имплантов в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома.- 2001-№ 1.-С. 44-47. 2. Горгиладзе Т.У. Вторичная глаукома на глазах с бельмами и после кератопластики.- Тбилиси, 1979.- 88 с. 3. Илларионова A.R, Обруч Б.В. Транспальпебральная тонометрия в клинической практике // Окулист.- 2003.- № 2.- С. 42. 4. Милойко Б. Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагенового имплантата: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М.,2003. 5. Науменко В.В., Томилова Е.В. Одномоментная комбинированная операция при бельмах роговицы, осложненных вторичной глаукомой // Тез. док. Юбилейного симпозиума ГУ НИИ глазных болезней РАМН "Актуальные вопросы офтальмологии".- М., 2003.- С. 53. 6. Нестеров АЛ. Глаукома.- М., 1995.- С.162-163. 7. Паштаев Н.И., Горбунова Н.Ю. Эффективность антиглаукоматозной операции с использованием нового вида дренажа из сополимера коллагена в лечении рефрактерных глауком // Брошевские чтения: Тр. Всерос. конф.- Самара, 2002.- С. 112-113. 8. Слонимский А.Ю. Современные проблемы сквозной реконструктивной пересадки роговицы // Клин, офтальмология.-2002,-№ 4,-С. 151-155. 9. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Результаты хирургического лечения больных с посткератопластической глаукомой на афакичных и артифакичных глазах// Научи, сессия РМА-ПО "Успехи теоретической и клинической медицины", 3-я: Материалы.- М.. 1999.-С. 334-335. 10. AI-Torbak A. Graft survival and glaucoma outcome after simultaneous penetrating keratoplasty and ahmed glaucoma valve implant // Cornea.- 2003.-Vol. 22.-No. 3-P. 194-1 97. 11. Franca E.T., Arcieri E.S., Arcieri R.S.,Rocha FJ. A study of glaucoma after penetrating keratoplasty // Cornea.- 2002.- Vol. 21.- No. 3.- R 284- 288. 12. Irvine A.R., Kaufman H.E. Factors associated with glaucoma after penetrating keratoplasty // Am. J. Ophthalmol.- 1969.-No. 68.-R 835-844. 13. Ishioka M., Shimazaki J., Yamagami J.Et al. Trabeculectomy with mitomycin С for post-keratoplasty glaucoma // Br. J.Ophthalmol.- 2000- No. 84.- R 714-717. 14. Menage M.J., Kaufman PL, Graft M.A.,Landay S.R Intraocular pressure measurement after penetrating keratoplasty: minified Goldmann applanation tonometer, pneumatonometer, аnd Tono-Pen versus manometry // Br. J. Ophthalmol- 1994.- No. 78.- P. 671- 676. 15. Nalniwal 5., Panda A. Role of Latano-prost in Post RK. Glaucoma // International Congress of Ophthalmology. 28-th.: Abstracts - Amsterdam, 1998-R 140. 16. Olson R.J. Aphakic keratoplasty: Determining donor size to avoid elevated intraocular pressure // Arch.Ophthalmol.- 1 978,- No. 96- P. 2274- 2276. 17. Olson R.J., Kaufman H.E. A mathematical description of causative factors and prevention of elevated intraocular pressure after keratoplasty // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci- 1977- No. 16.- R 1085-1092. 18. Pandav S., Sharma A., Bandypadhyay S.,Vinekar A. Post-penetrating keratoplasty glaucoma - incidence, cumulative effect of risk factors and treatment outcomes // International Congress of Ophthalmology, 29-th: Abstracts - Sydney, 2002.- P. 587. 19. Polack F.M. Glaucoma in keratoplasty// International Congress of Ophthalmology, 28-th: Abstracts - Amsterdam, 1998.-R22. 20. Reinhard Т., Kallmann R.T., Cepin A. etal. The influence of glaucoma history on graft survival after penetrating keratoplasty//Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.- 1997. No235. - P.553-557. 21. Rumelt S., Blum-Hareuveri T., Bersudsky V., Rehany U. Preexisting and secondary glaucoma in repeated corneal transplantation // International Congress of Ophthalmology, 29-th: Abstracts - Sydney, 2002.-P.585 22. Seitz B., Langenbucher A., Nguyen Nhung X. Et al. Long-term follow-up of intraocular pressure after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs dystrophy. Comparison of mechanical and excimer laser trephination //Cornea. - 2002. - Vol.21. - No. 4. - P.368-373.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Нажимая "Отправить", Вы принимаете условия Политики в отношении обработки персональных данных и даете Согласие на обработку персональных данных.

Заказать звонок