Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE и ТрансФРК в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-94-72
8 (495) 139-09-81
8 (499) 643-47-95
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye

Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


11 января 2006

Новое поколение имплантатов для непроникающей хирургии глаукомы


Лоскутов И.А.

Первичную открытоугольную глаукому можно определить, как заболевание часто связанное с повышением уровня внутриглазного давления, поражающее зрительный нерв, вызывающее нарушения полей зрения и приводящее к необратимой слепоте при отсутствии лечения. Не исключены и другие определения первичной глаукомы, хотя по сути во всех современных определениях всегда должно присутствовать в качестве определяющего признака развитие атрофии зрительного нерва со специфическим видом диска зрительного нерва. Что касается другого симптома заболевания, а именно, повышения внутриглазного давления выше средних значений, то согласно современным данным, симптом остается важным в случае его наличия, но факт нормального внутриглазного давления не исключает наличия первичной открытоугольной глаукомы. Следует подчеркнуть, что данные определения и рассуждения касаются так называемой первичной открытоугольной глаукомы. Большая группа так называемых вторичных глауком, диагностируется исключительно по появлению факта повышения внутриглазного давления, причем это повышение является вторичным по отношению к основной патологии, например, к увеиту. Следует отличать и специфические анатомические особенности в области угла передней камеры, которые могут приводить к эпизодам резкого повышения внутриглазного давления за счет нарушения нормального оттока влаги передней камеры глаза, что при достаточно продолжительном и бурном течении так же может приводить к резкой потере зрения

Попытки компенсировать повышенное внутриглазного давления офтальмологи предпринимают с конца прошлого века, и следует признать, что возможности для этого значительно возросли.

Если говорить о глаукомах вообще, то очевидно, что основой лечения должно стать удаление причинного фактора. Такая возможность существует, хоть и очень редко, например , при глаукоме, вызванной стероидными препаратами. Так как при первичной открытоугольной глаукоме этиологический фактор неизвестен, то лечение оказывается направленным против наиболее важного фактора риска - повышенного внутриглазного давления. С учетом современных позиций, снижение внутриглазного давления производят до достижения желаемого уровня, который может быть неодинаковым у разных больных или ниже так называемого “давления цели” (3). Наиболее эффективным способом снижения внутриглазного давления является хирургическое вмешательство

Проникающее хирургическое вмешательство

Трабекулоэктомия, впервые произведенная Крейном в 1968 году, - наиболее широко применяемое хирургическое лечение глаукомы. Суть этой операции заключается в создании разреза в трабекулярной ткани, позволяющее отвести ВВ из передней камеры в субконъюктивальное пространство, где образуется фильтрационная зона. Таким образом, сокращается путь оттока ВВ, которая выводится далее по субконъюктивальному протоку.

Типичными осложнениями, связанными с этим видом операции, являются коллапс передней камеры, низкое ВГД, катаракта, гифема (кровоизлияние в переднюю камеру), отслоение сосудистой оболочки, эндофтальмит, кровотечения.

Недостатками этого вида хирургического вмешательства являются образование рубца в субконъюктивальном пространстве или разрастание эписклеральных фибробластов.

В результате, для гарантированного положительного исхода операции, после нее назначается дополнительное лечение антиметаболитами (5-FU и Митомицин С) для сокращения процесса пролиферации (разрастания клеток). Но они делают ткани более хрупкими, увеличивают риск инфицирования тонкостенного фильтрационного резервуара и неоправданно снижают ВГД.

Непроникающее хирургическое вмешательство

В последние годы получила развитие новая, так называемая "непроникающая" или "неперфорирующая" хирургическая техника фильтрации. Развитие этой техники шло в направлении резекции плоскости склеры с каналом Шлемма с целью создания пространства, позволяющего улучшить дренаж ВВ в Шлеммов канал или другие эмиссарии. Авторы этой методики обратили внимание на значительную проницаемость эндотелия капилляров ресничного тела и слизистой оболочки глаза. Не так давно была продемонстрирована возможность удаления внутренней стенки Шлеммова канала, при этом остается только внутренний слой корнеосклеральной и увеальной трабекул. Ультразвуковое исследование (UBM) показало, что фильтрация ВВ после этого вида хирургического вмешательства происходит через оставшуюся тонкую трабекулороговичную мембрану в субконъюктивальное пространство и даже возможно в надсосудистую пластинку хороидеи или супрахороидальное пространство.

Объединенные одним термином "глубокая склеротомия"- иссечение трабекулы, непроникающая трабекулоэктомия, вискоканалостомия – эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере (склероэктомия, склерокератоэктомия). Они имеют следующие преимущества в сравнении с "традиционной" трабекулоэктомией:

  • "непроникающая" операция может быть произведена пациенту с измененным зрительным полем;
  • легче осуществляется послеоперационное наблюдение;
  • нет осложнений, связанных с трабекулоэктомией;
  • сохраняется дооперационная острота зрения.

Тем не менее, может наблюдаться рецидив высокого ВГД из-за внутренних причин (срастание радужки, недостаточно глубокая склероэктомия) или внешних причин (инвазия фибробластов в зону фильтрации).

Склероэктомия впервые была осуществлена Циммерманом и его коллегами в 1978 году. Количество удачных операций в сравнении с классической трабекулоэктомией при хронической глаукоме, резистентной к медикаментозному лечению, составляет 80%. Данные получены после годичного наблюдения за пациентами без дополнительных факторов риска.

В свете достигнутого успеха - отсутствия осложнений, имеющих место при проникающей хирургии, более простого послеоперационного ухода, а также лучшего знания механизма резистенции потока ВВ и анатомии трабекул, позволяющего более точно определить участок хирургического вмешательства- эта методика стала применяться значительно чаще, несмотря на то, что требует больших временных затрат на операцию и знаний (этот вид операции требует от хирурга высокого уровня профессионализма).

Эта методика в последнее время вытесняет трабекулоэктомию по определенным показаниям и ее можно предлагать, особенно больным в начальной стадии заболевания, т.к. она дает тот же положительный эффект (нормализует ВГД на длительный срок), но без тех осложнений, которые сопутствуют трабекулэктомии.

Козлов В.И (1990) своими работами внес определяющий вклад в разработку непроникающей глубокой склерэктомии и сочетал глубокую склерэктомию с коллагеновым имплантантом, чтобы улучшить и увеличить фильтрацию и предотвратить фиброз.

Коллагеновый имплантант в настоящее время представлен на рынке для подобного рода операций, но, оказалось, что ни его размеры, ни его свойства (возникают проблемы микробиологической безопасности, связанной с его животным происхождением, и гиперчувствительные реакции, связанные с образованием антитела) не являются наилучшими. Более того, несмотря на достоинства технологии в целом, результаты продолжающихся исследований неоднозначны даже при глаукоме, не отягощенной другими факторами риска.

В общем, как оказалось, коллагеновый имплантант, благодаря своей сетчатой структуре устраняет препятствие для нормальной фильтрации ВВ, снижает, но не устраняет риск разрастания фибробласта. В следствии чего необходима еще одна операция, подобно трабекулоэктомии, с применением лекарственных препаратов (антиметаболитов), но более простая, т.к. не требует нарушения целостности глазного яблока (тем не менее, следует отметить, что ни митомицин, ни FU-5 не были официально признаны и показаны при данной операции, поэтому их назначение и дозировка находятся в компетенции хирурга).

Эту методику применял Федоров, расширив операционное поле до Десцеметовой мембраны, а также Стегман, который предложил ее вариант, называемый вискоканалостомией. Расширение деламинации (ращепления) склеры до пре-Десцеметовой плоскости позволяет шунтировать поврежденную трабекулу. Андре Мермоуд обнаружил при гистологическом исследовании, проведенном после впрыскивания ферритина (железосодержащий белок), что ВВ проходит через внешнюю трабекулу к стыку трабекулы с Десцеметовой мембраной.

Вискоканалостомия заключается во введении очень вязкого раствора гиалуроната натрия после склерокератоэктомии в обе стенки Шлеммова канала после резекции его внешней стенки для расширения его диаметра с 30 до 150 ?m или чтобы предотвратить коллапс его стенок. Также введение предотвращает полимеризацию фибриногена в фибрин, который провоцирует реакцию соединительной ткани и может привести к закупорке Шлеммова канала;
  • под лоскут склеры для того, чтобы увеличить декомпрессионную камеру и предотвратить фиброз. Оттоку ВВ вязко-эластичный раствор не препятствует.


Апробированная на африканцах, имеющих до операции ВГД 50 мм ртутного столба, эта методика позволила снизить его до 20 мм ртутного столба. Эти результаты, если оценивать их с точки зрения тонометрии, сравнимы с результатами, которых достигают при глубокой склерэктомии.

Эта методика, представляющая нефильтрационный способ хирургического вмешательства, вновь возбудила споры , касающиеся достоинств операций с наружной или внешней фильтрацией, т.к. эти операции сопряжены с риском появления буллы или фиброза конъюктивы. Ограниченность применения этой методики заключена в том, что помимо сложности выполнения операции, требующей специальной подготовки хирурга, раствор гиалуроната натрия обладает быстрой элиминацией (6 дней).

Опираясь на исследования Козлова В.И. и Штегмана, лаборатории фирмы CORNEAL в сотрудничестве с доктором Sourdille создали биосинтетический сетчатый имплантант, в основе которого лежит гиалуронат натрия. Назначение имплантанта – быть адъювантом (вспомогательным средством) при оперативном вмешательстве в случаях хронической (открытоугольной) глаукомы. Этот имплантант служит для предотвращения чрезмерно быстрого заполнения рубцовой тканью пространства, созданного хирургическим путем для оттока ВВ к ее эмиссариям.


Гиалуронат натриевому имплантанту было отдано предпочтение потому, что:

  • он проявляет отличную биосовместимость и нетоксичен. Благодаря его реологическим качествам (способности к деформации), проявляемым в растворах, имплантант применяют в качестве адъюванта в микрохирургии глаза (при катаракте, витреоретинальной операции при глаукоме) для того, чтобы защитить ткани глаза и зафиксировать объем передней камеры.
  • он способен предотвращать срастание разделенных или поврежденных поверхностей ткани. Эту свою способность он продемонстрировал при вискоканалостомии. Тем не менее, в виду его быстрой элиминации, имплантант требовал доработки, чтобы продлить срок его применения.


Было решено улучшить его свойства, подвергнув его "сцеплению". Суть химической реакции заключается во внедрении в полимерную цепь агентов, которые создают прочные, устойчивые связи между полимерными цепями. Это "сцепление" определяет физические и реологические свойства гиалуроната натрия, сохраняя биологическую совместимость основного полимера. "Сцепленный" гиалуронат натрия представляет собой твердый гель, консистенция которого определяется количеством "сцеплений", другими словами, числом связей внутри цепи, из которых создается сеть. Тем не менее, этот гель, хотя и не растворим в воде, может вздуваться (вспучиваться) при контакте с ней. Он устойчив к нагреву, поэтому может подвергаться стерилизации в автоклаве.

Применение биосинтетического гиалуроната натрия снижает риск возникновения всякого рода инфекций, если сравнивать его с гиалуронатом натрия животного происхождения.

Поскольку не существует единого мнения по поводу необходимости создания фильтрационного резервуара, имплантант выпускается двух видов:

  • один создан для непроникающей операции без наружной фильтрации и для предецеметовой склерокератоэктомии (SKGEL 3.5), чтобы обеспечивать фиксацию декомпрессионной камеры, созданной хирургическим путем;
  • другой для непроникающей операции с наружной фильтрацией(SKGEL 4.5), позволяющий в дополнение к фиксации пространства дренировать ВВ в субконъюктивальное пространство.


Имплантанты получают соединением гиалуроната натрия с развитыми поперечными связями и стерильного буферного раствора фосфата, не содержащего пироген и состоящего из натрия хлорида, мононатрия и динатрия фосфата. Они имеют уровень рН, совместимый с рН реципиента.

Стерильные, не содержащие пироген имплантанты с рН от 7.0 до 7,5 выпускаются в флаконах I типа из бесцветного стекла, закрытых бромбутиленовой пробкой, закрепленной колпаком.

Все элементы упаковки соответствуют требованиям, изложенным в 3-м издании сборника стандартов Фармакопеи Европы.

Флаконы, в свою очередь, помещаются в индивидуальные стерильные упаковки и картонные коробки. Каждый флакон сопровождается инструкцией и ярлыком с исходными данными.

Описание имплантанта SKGEL 4.5

Имплантант имеет форму трапеции (высота - 4,5 мм; основание – 3 мм; вершина – 0,5 мм) толщиной 500 микрон.

Качественный и количественный состав:

Гиалуронат натрия с развитыми поперечными связями - 44 микрограмма (?)

Буферный раствор фосфата QS (сколько требуется) для одного имплантанта весом в 4,4 миллиграмм.

III.3 Описание имплантанта SKGEL 3.5

Имплантант имеет форму равнобедренного треугольника ( сторона - 3,5 мм ) толщиной 500 микрон.

Качественный и количественный состав:

Гиалуронат натрия с развитыми поперечными связями - 35 микрограмма

Буферный раствор фосфата QS (сколько требуется) для одного имплантанта весом в 3,5 миллиграмм.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Заказать звонок