Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE и ТрансФРК в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-94-72
8 (495) 139-09-81
8 (499) 643-47-95
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye

Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


26 марта 2007

Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить?


*С.Ю. Астахов, Ю.С. Астахов, Ю.А. Брезель

*Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Успехи медикаментозного и лазерного лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, позволяют не рассматривать большинство случаев данного заболевания как хирургическую проблему. Однако хирургам остаются больные с наиболее тяжелыми нозологическими формами, которые объединены термином “рефрактерная глаукома” (франц. refractaire – невосприимчивый). К рефрактерной глаукоме относят врожденную, ювенильную, первичную глаукому у пациентов до 40 лет, ранее оперированную глаукому, а также большинство видов вторичной глаукомы.

Отличительной особенностью рефрактерной глаукомы является выраженная фибробластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги.

В настоящее время существует три основых хирургических подхода к лечению больных с рефрактерной глаукомой:

1. Операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги, которые иногда называют циклодеструктивными. Не очень понятен механизм их действия. Очевидно, что используемые термические или лазерные воздействия должны разрушать эпителиальные клетки ресничного тела, ответственные за продукцию водянистой влаги. Действительно, эти воздействия повреждают ресничное тело и вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному, а иногда и постоянному течению. Циклодеструктивные операции существенно отличаются по степени безопасности, эффекту и механизму действия. Однако в связи с небольшим количеством опубликованных результатов сравнительных исследований, не существует строгих предпочтений к использованию того или иного метода. Из-за непредсказуемости гипотензивного эффекта циклодеструктивные вмешательства рекомендуют применять у пациентов с низкими зрительными функциями, выраженной неоваскуляризацией радужки, грубыми рубцовыми изменениями конъюнктивы и у больных с тяжелыми системными заболеваниями.

2. Операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги, с применением антиметаболитов во время или после различных модификаций трабекулэктомии, предложенной в 1968 году J.E. Cairns. Первым из них был 5-фторурацил, механизм действия которого основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, через подавление фермента тимидилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и, возможно оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Начало применения 5-фторурацила были обнадеживающим. Вскоре, однако, появились сообщения о серьезных осложнениях, связанных с его использованием. Недостатки 5-фторурацила заставили исследователей искать новые антиметаболиты – среди которых наиболее распространенным стал митомицин С. Несмотря на хороший гипотензивный эффект, использование антиметаболитов может привести к снижению зрительных функций вследствие хронической гипотонии с макулопатией, развитию и прогрессированию катаракты, и явиться причиной позднего эндофтальмита, связанного с несостоятельностью фильтрационной подушки. А.П. Нестеров (1995) рекомендовал воздерживаться от применения антиметаболитов при выраженном истончении конъюнктивы, у больных с высокой близорукостью и на глазах больных старческого возраста.

3. Другим подходом, также направленным на улучшение оттока водянистой влаги, были попытки создания искусственных дренажей, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву (реже – в супрахориоидальное пространство). Дренажи можно разделить на имплантаты, предотвращающие срастание поверхностного и глубокого листков склеры. В зарубежной литературе они обозначаются латинским словом “seton” (от saeta, seta – щетина) и представляют собой различные материалы: радужку, капсулу хрусталика, склеру, “аллоплант”, амниотическую мембрану, гемостатическую вискозу, марлю, губку, коллагеновые и гидрогелевые имплантаты, капроновые, полиуретановые, лавсановые, политетрафторэтиленовые и силиконовые дренажи. Не обошлось и без дренажей из благородных металлов. Непосредственные результаты, особенно в руках авторов, были вполне удовлетворительными, чего, к сожалению, нельзя сказать о результатах в отдаленные сроки.

Для достижения более длительного и стойкого снижения внутриглазного давления (ВГД) было начато использование шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный отток водянистой влаги. В 1959 году Е. Epstein продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. Вокруг другого конца, находившегося под конъюнктивой, формировалась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закрывался плотной соединительной тканью.

В 1968 году А.С.В. Molteno предложил соединить дренажную трубочку с акриловой “тарелкой” диаметром 13 мм. Акриловая “тарелка” гарантировала, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Сначала трубочки были короткими, а эписклеральные “тарелки” подшивали в области хирургического лимба. Это приводило к формированию “гигантских” фильтрационных подушек, наползавших на роговицу. В дальнейшем были предложены импланты с длиными трубочками, а эписклеральные “тарелки” стали фиксировать выше мест прикрепления прямых мышц, добиваясь формирования фильтрационных зон в области экватора глаза.

Другой проблемой имплантов Molteno была выраженная и длительная послеоперационная гипотония, вследствие слишком большого, ничем не регулируемого оттока водянистой влаги. Первым способом борьбы с этой проблемой была двухэтапная имплантация: сначала – “тарелка”, через 6 недель (после ее инкапсуляции) – трубочка в переднюю камеру. В дальнейшем вернулись к одномоментной имплантации, но трубочку стали перевязывать рассасыващимся викриловым швом, который препятствовал чрезмерному оттоку водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде.

Модифицированным вариантом шунта Molteno является имплантат G. Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 году. Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы.

Невозможность регулировать отток водянистой влаги (особенно в раннем послеоперационном периоде) с помощью шунтов, послужила поводом к созданию клапанных устройств, поддерживающих ее фильтрацию при определенных значения ВГД.

Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980), состоящий из внутренней (внутрикамерной) супрамидной трубочки, соединенной с наружной (субконъюнктивальной) силиконовой трубкой. Клапанный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление открытия равно 11,0-14,0 мм рт. ст., закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт.ст. Поскольку прорези нередко зарастали фиброзной тканью, на смену стандартному клапану Krupin-Denver пришли его модификации. Последняя, предложенная T. Krupin с соавт. в 1994 году, очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном.

В 1993 году M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст.

Первый опыт использования клапана Ahmed™ подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как отсутствие передней камеры.

При сравнении результатов лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием имплантов Molteno и выполнением трабекулэктомии с инъекциями 5-фторурацила оказалось, что различий в гипотензивном эффекте операций не было, однако послеоперационные осложения существенно отличались. Для имплантов Molteno требовались дополнительные хирургические вмешательства с целью репозиции сместившейся трубочки, а у больных, после трабекулэктомии с последующими инъекциями 5-фторурацила чаще встречались цилиохориоидальные отслойки (ЦХО) и наружная фильтрация водянистой влаги (Bluestein E.C., Stewart W.C., 1993).

Cравнительные результаты трабекулэктомии и имплантации клапана Ahmed показали, что успех операции был достигнут в 83,6% и в 88,1% соответственно (Wilson M.R. с соавт., 2000). Послеоперационные осложнения (ЦХО, гифема, мелкая передняя камера) встречались с одинаковой частотой. Единственное различие состояло в существенно более низком уровне ВГД через год после трабекулэктомии в сравнении с больными, которым был имплантирован клапан Ahmed (11,4 мм рт. ст. и 17,2 мм рт.ст.).

Очевидно, что динамическое послеоперационное наблюдение за пациентами в срок менее 3 лет недостаточно для суждения об успехе операции. Многочисленные работы, касающиеся использования шунтирующих и клапанных конструкций, трудно сопоставимы из-за разных подходов к отбору пациентов, различий хирургических методик и произвольно выбранных критериев успеха. Необходимо проведение многолетних, мультицентровых, рандомизированных клинических исследований для сравнения результатов трабекулэктомии с применением антиметаболитов и современных дренажных устройств и решения вопроса о том, что следует предлагать больным с рефрактерной глаукомой.

Литература



Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 255 с. Bluestein E.C., Stewart W.C. Trabeculectomy with 5-fluorouracil vs single-plate Molteno implantation // Ophthalmic Surg. – 1993. – Vol. 24. – P. 669-673. Chen C.W., Huang H.T., Sheu M.M. Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drug // Acta Ophthalmol. Scand. – 1986. – Vol. 25. – P. 1487-1491. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 120, № 1. – P.23-31. Epstein E. Fibrosing response to aqueous: its relation to glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1959. – Vol. 43. – P.641. Krupin T., Kaufman P., Mandell A. et al. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 89, № 3. – P. 338-343. Lloyd M.A., Baerveldt G., Heur D.K. et al. Initial clinical experience with Baerveldt implant in complicated glaucomas // Ophthalmology. – 1994. Vol. 101, № 4. – P. 640-650. Molteno A.C.B. New implant for drainage in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 53. – P.164. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve, the Krupin eye valve with disc and the double-plate Molteno implant // Glaucoma. – 2002. – Vol. 11, № 4 . – P. 347-353. Wilson M.R., Mendis U., Smith S.D., Paliwal A. Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinical trial // Am. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 101. – P. 267-273.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Заказать звонок