Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE и ТрансФРК в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


Адрес клиники:
Москва
г.Москва
ул. Старокачаловская д.10
8 (495) 139-09-81
 Задайте вопрос
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye
Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


27 марта 2007

Модифицированный циклодиализ как компонент комбинированного лечения рефрактерной глаукомы


Н.А.Бакунина, Ю.Е. Батманов

Кафедра офтальмологии ФУВ ГУ ВПО РГМУ МЗ РФ, Москва

В последнее время многие авторы [1,4] в качестве антиглаукоматозного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока у пациентов, поступающих на стационарное лечение глаукомы уже на поздних стадиях глаукоматозного процесса [5]. В связи с этим возникла необходимость определения потенциальной эффективности циклодиализа.

Из литературных источников известно, что у больных неоваскулярной глаукомой (НВГ) активизация увеосклерального пути оттока является патогенетически обоснованным способом снижения внутриглазного давления (ВГД) [2].

Цель настоящей работы - изучить в клинике прогностическое значение предоперационного снижения ВГД травапростом 0,004% для оценки эффективности операции фильтрующего гониоциклодиализа с коллагенодренированием супрацилиарного пространства;

- выработать оптимальную схему лечения рубеоза радужки.

Травопрост – высокоселективный мощный и, на сегодняшний день, единственный полный агонист простагландинового FP-рецептора, который не обладает аффинитетом к остальным рецепторам в тканях глаза, в отличие от других аналогов простагландина F2а, что сводит к минимуму потенциально возможные местные побочные эффекты (гиперемию конъюнктивы, обострение воспалительной реакции), в т.ч. при НВГ. По этой же причине этот препарат достоверно не влияет на продукцию внутриглазной жидкости и тонус цилиарного тела. Остальные аналоги простагландинов (латанопрост, биматопрост, изопропил унопростон) являются частичными агонистами с меньшей эффективностью [3].

Именно это отличие травапроста, а также большая эффективность (среднее изменение исходного значения ВГД при переводе на травапрост с терапии латанопростом- -2,3 ± 2,8 мм рт.ст.), позволило нам использовать его для разработки и проведения траватановой пробы с целью определения прогноза гипотензивного действия и необходимости применения в качестве антиглаукоматозного компонента циклодиализа. Выбор указанного препарата для проведения пробы обусловлен и тем, что он сохраняет длительно свою эффективность при воздействии внешних факторов. Парадоксальная реакция на пилокарпин 1%, т.е. повышение ВГД при его закапывании, у пациентов с положительной траватановой пробой послужила дополнительным доказательством правомерности отбора пациентов в группу для проведения фильтрующего гониоциклодиализа (ФГЦД).

Материалы и методы



В исследуемую группу вошло 53 пациента средней возрастной категории - 65± 16 лет с неоднократно оперированной первичной глаукомой и с неоваскулярной глаукомой. В таком возрасте происходит истончение конъюнктивы и субконъюнктивальных тканей. Поэтому у данных пациентов более целесообразно, в случае применения коллагенового имплантата, пропитывать его кортикостероидом (бетаметазоном) в субконъюнктивальном отделе.

В I группу отбирались пациенты (33 глаза) с неоднократно оперированной открытоугольной глаукомой на основании предложенной нами “+” пробы с травапростом 0,004%. Случаи с положительной пробой мы считали перспективными для улучшения увеосклерального пути оттока. В исследованиях, проведенных другими авторами, было выяснено, что концентрация препарата 0,004% является максимально эффективной, что выражается в снижении ВГД на 7 и выше мм рт.ст. через неделю после ежедневного закапывания. В связи с этим, снижение ВГД в предоперационном периоде на 7 и более мм рт.ст. после закапывания на ночь травапроста 0,004% в течение 1 недели считалось положительной пробой и явилось основанием для отбора пациентов в группу с фильтрующим гонгиоциклодиализом. Выполнялся модифицированный циклодиализ с коллагеновым имлантатом, пропитанным бетаметазоном, дополняемый циклокриопексией или лазерной диодной контактной транссклеральной циклокриопексией.

Во II группу (20 глаз) для панкриопексии с модифицированным циклодиализом пациенты отбирались на основании 2-х критериев: 1)отсутствие новообразованных сосудов в углу передней камеры. 2) положительная траватановая проба (снижение ВГД траватаном 0,004% в предоперационном периоде на 7 и более мм рт.ст.). Контрольную группу составили 20 пациентов с неоваскулярной глаукомой, которым был проведен модифицированный циклодиализ без панретинальной криопексии.

Модификация циклодиализа заключалась в проведении коллагенового имплантата, пропитанного в субконъюнктивальном отделе бетаметазоном, с помощью специального пинцета через склеральный туннель в циклодиализную щель. Циклокриопексия или лазерная транссклеральная диодная контактная циклокоагуляция проводились в нижнем квадранте после модифицированного циклодиализа.

Эффективность оперативного лечения в плане рубеоза оценивалось при его наличии, т.е. в терминальной стадии глаукомы у пациентов 1 группы, на глазах пациентов 2 и контрольной групп. Биомикроскопически рубеоз 2-3 стадии определялся на 10(33%) глазах пациентов 1 группы.

С целью подавить или ослабить в какой-то мере воспаление, процессы коллагеногенеза и неогенеза нами применялся бетаметазон в виде субконъюнктивальной инъекции в область коллагенового “фитиля”. Поскольку одним из пусковых факторов неоангиогенеза является транссудация жидкости из сосудов (V. Reppucci, 2004) (а на фоне снижения ВГД в ранний послеоперационный период всегда происходит транссудация из НВС), мы считаем оправданным применение протеаз (гемаза, коллализин) парабульбарно и бетаметазона на КИ.

Результаты и обсуждение



Мы отметили следующую закономерность в контрольной группе в течение 2-х летнего периода наблюдения: в подгруппе с предварительным снижением ВГД траватаном в предоперационном периоде на 7 и выше мм рт.ст. не было ни одного случая энуклеации вследствие рефрактерного болевого синдрома. Ретроспективный анализ четырех энуклеированных по поводу рефрактерных болей глаз контрольной группы показал, что в предоперационном периоде травапрост 0,004% снижал ВГД на 1-6 мм рт.ст. (траватановая проба отрицательная). Все это заставило нас задуматься о ее прогностическом значении.

На гистологических препаратах энуклеированного по поводу рефрактерных болей глаза пациента контрольной группы с терминальной неоднократно оперированной НВГ, которому был проведен модифицированный циклодиализ, новообразованные сосуды, определяемые биомикроскопически до операции, были в спавшемся состоянии. Снижение ВГД травапростом 0,004 % на 2 мм рт.ст. в предоперационном периоде у данного пациента лишний раз подтвердило отсутствие положительного эффекта модифицированного циклодиализа при условии отрицательной пробы с траватаном.

Феномен запустевания и практически полного исчезновения неоваскуляризации радужки в первые дни после операции на фоне компенсированного ВГД был отмечен на 7(70%) глазах пациентов с открытоугольной глаукомой, на 17(90%) глазах пациентов с НВГ, на 13(70%) глазах пациентов контрольной группы. Непосредственно после операции максимальное запустевание НВ сосудов происходило в группах с коллагенодренированием имплантатом, пропитанным бетаметазоном.

В отдаленном послеоперационном периоде запустевание сохранялось на глазах с нормотензией, где использовали и коллагеновый имплантат, пропитанный бетаметазоном, и проводилась панретинальная криопексия, закрепляющая этот эффект. В контрольной группе, где панретинальная криопексия не проводилась и в отдаленном периоде повышалось ВГД была отмечена тенденция к усилению рубеоза.

Выводы



Предложена траватановая проба в предоперационном периоде, позволяющая оценить целесообразность проведения модифицированного фильтрующего гониоциклодиализа, а также прогнозировать его клиническую эффективность. В случае положительной траватановой пробы при далекозашедших стадиях глаукомы циклодиализ, при условии коллагенодренирования губкой, пропитанной дипроспаном, обладает высокой эффективностью.

Запустевание новообразованных сосудов при комбинированных операциях происходит в ранний послеоперационный период, чему способствует субконъюнктивальная инъекция бетаметазона в область проксимального конца коллагенового имплантата. Максимальное снижение степени рубеоза в отдаленном послеоперационном периоде отмечено на глазах с нормотензией при дополнении модифицированного гониоциклодиализа+циклокриопексия панретинальной криопексией.

Литература



Алексеев И.Б. Циклодиализ AB INTERNO при одномоментной экстракции катаракты у больных глаукомой. // IV Всероссийская школа офтальмологов: Сб. науч. тр. ? 2005. ? М.. ? С. 19- 28. Воробьева И.В. Медикаментозная активация увеосклерального оттока у пациентов с глаукомой и сахарным диабетом второго типа. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. НRT Клуб Россия- 2005: Сб. статей конференции. ? М. ? 2005. ? С. 76- 81. Витсон Дж. Т. Травапрост – новый аналог простагландина для лечения глаукомы. // Глаукома.-2005.-№3-с.22-33. Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М. Вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы.// Глаукома.-2004.-№3-с.3-7. Косых Н.В. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при первичной глаукоме. // Дис. …канд. мед. наук. - Омск, 1982. - 204с.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Нажимая "Отправить", Вы принимаете условия Политики в отношении обработки персональных данных и даете Согласие на обработку персональных данных.

Заказать звонок