Улыбнись и выброси очки! Коррекция близорукости ReLEx SMILE в Москве! Узнать! Закрыть ×
На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


Адрес клиники:
Москва
г.Москва
ул. Старокачаловская д.10
8 (495) 139-09-81
 Задайте вопрос
E-mail: reception@sfe.ru

 Skype: sferaeye
Офтальмологическая клиника СФЕРА: коррекция зрения, микрохирургия глаза, лечение глазных болезней

Главная / Полезная информация / Новости офтальмологии

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ


09 августа 2007

Вторичная флебогипертензивная глаукома на фоне редкого тяжелого случая аневризматичного каротидно-кавернозного соустья


Е.Г. Михеева, А.Ю. Шамов, Р.В. Сосновских, Л.Я. Яблонская
Уральская государственная медицинская академия,
ГКБ № 40, ОКБ № 1, Екатеринбург

Каротидно – кавернозное соустье образуется при возникновении фистулы в кавернозной части внутренней сонной артерии (ВСА). При этом кровь из ВСА проникает в полость пещеристого синуса. Давление крови в пазухе повышается, что обусловливает затруднение оттока крови в кавернозный синус из глазничной вены и других вен. Развивается характерный клинический синдром пульсирующего экзофтальма.

Первое наблюдение сонно – пещеристого соустья принадлежит Тravers (1813 г.). В 1856 г. Henry сообщил о больном с пульсирующим экзофтальмом и высказал предположение о том, что причиной болезни является разрыв ВСА в полость пещеристого синуса. После летального исхода этого больного от носового кровотечения при патолого – анатомическом вскрытии предположение подтвердилось. Был обнаружен полный разрыв ВСА в пещеристой пазухе (после травмы).

Разные авторы неодинаково называют данное заболевание. Наиболее часто применяются термины – пульсирующий экзофтальм и артерио – венозное сонно – пещеристое (каротидно – кавернозное) соустье. Существует множество рабочих классификаций ККС (3).

Чаще всего каротидно – кавернозное соустье развивается в результате травмы – в 75% случаев; но может возникать и спонтанно. Каротидно – кавернозные фистулы, возникающие вследствие разрыва интракавернозной аневризмы, чрезвычайно редки (4), однако несут риск опасных для жизни осложнений.

В нелечённых случаях наступает летальный исход в 2,5-15% случаев (5) от носового кровотечения или кровоизлияния в мозг при разрыве стенки пещеристого синуса или при разрыве застойных вен. Необходимо отметить, что каротидно – кавернозное соустье относится к пограничным заболеваниям между офтальмологией и нейро-хирургией. До 1970 г. оперативное лечение каротидно – кавернозного соустья (К.К.С.) проводилось в виде перевязки или клипирования ВСА в полости черепа или на шее (6).

В 1971 г. в НИИ нейрохирургии имени Бурденко АМПСССР разработали новую методику лечения ККС – эндоваскулярная окклюзия (7) катетер – баллоном шунтирующего отверстия в кавернозном отделе ВСА (Ф.А. Сербиненко, 1971 г.). В настоящее время лечение прямых ККС проводится эндовазальным методом, либо с использованием отделяемых баллонов или платиновых спиралей трансартериальным и трансвенозным путём (8).

Под нашим наблюдением находилась больная П., 67 лет, которая поступила во 2е глазное отделение ОКБ №1 в экстренном порядке 10 сентября 2005 г. с подозрением на тромбоз сосудов орбиты слева.

Анамнез заболевания

9 сентября днём на фоне общего здоровья внезапно появились отёки и краснота век слева, выпячивание глазного яблока, сильная боль в орбите и внезапная слепота левого глаза. Явления отёка век и экзофтальм быстро нарастали, появилась головная боль слева. Жалоб на шум в ушах и в голове не предъявляет.

Больная страдает гипертонической болезнью, но при повышении артериального давления головных болей не бывает.

При поступлении: АД = 200/120 VIS ОД = 0,9 ВГД ОД = п/т N

Поле зрения ОД в норме, глазное дно ОД в норме.

VIS ОS = 0 ВГД OS = п/т +++

Произвести тонометрию, экзофтальмометрию и офтальмоскопию левого глаза не представлялось возможным из-за значительного плотного отёка век.

Левый глаз. Резко выраженный плотный отёк и застойная гиперемия кожи верхнего и нижнего века, глазная щель резко сужена. Между веками ущемлён красный хемоз, из которого периодически капает кровь. Значительный экзофтальм и полная офтальмоплегия. В переднем отрезке глаза только небольшой отёк роговицы. Репозиция глазного яблока отсутствует. При аускультации орбиты через веко и висок – шум не выслушивается.

Диагноз дежурного врача окулиста – подозрение на тромбоз вен левой орбиты, начальная катаракта обоих глаз. Назначено МРТ, сосудистая программа. Диагноз терапевта: гипертоническая болезнь 3 степени, 4 риск, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Назначена гипотензивная терапия. Осмотр невропатолога: неврологической симптоматики не выявлено.

12 сентября 2005 г. больная осмотрена профессором глазной клиники. Высказано предположение о кровоизлиянии в левую орбиту на фоне гипертонического криза с явлениями экзофтальма, офтальмоплегии и вторичной глаукомой. Нельзя исключить наличие ККС. Назначены: дицинон п/к виска и в/в., противоотёчная терапия.

Заключение МРТ (врач Цориев А.Э.) –

Аневризма кавернозной части левой ВСА, признаки ККС. Вторичные изменения в левой орбите и экзофтальм вследствие венозного застоя.

На снимках МРТ видно, что фистула ВСА на уровне аневризмы значительных размеров.

Таким образом, окончательный диагноз больной: Спонтанное аневризматическое каротидно – кавернозное соустье слева, экзофтальм и офтальмоплегия, вторичная флебогипертензивная глаукома IVс левого глаза.

ЭКГ – синусовый ритм. Одна предсердная экстрасистола. Умеренные изменения в миокарде. ОАК – без особенностей, кроме L – 11,9.

После консультации невропатолога и нейрохирурга 19 сентября больная переведена в нейро-хирургическое отделение ГБ № 40. 22.09.2005 г. под местной анестезией больной произведено эндовазальное разобщённое баллонирование каротидно – кавернозного соустья отделяемым латексным баллоном.

Осмотр больной через три недели после операции.

Жалобы на боли в левой орбите и головные боли – отсутствуют. Левый глаз: незначительный отёк и синюшность кожи верхнего века. Экзофтальма нет. Подвижность глазного яблока восстановилась. В переднем отрезке глаза видна зрелая катаракта. Острота зрения = 0. ВГД п/т N.

Таким образом, у больной П. 67 лет на фоне значительного повышения АД (200/120 или более) произошёл разрыв имевшейся ранее аневризмы в кавернозном отделе левой ВСА. В связи со значительными размерами фистулы резко ухудшился отток венозной крови по верхней глазничной вене в кавернозный синус, быстро нарастали явления отёка век, экзофтальм и офтальмоплегия.

Внезапная полная слепота левого глаза произошла, вероятно, от сдавления центральной артерии сетчатки или глазничной артерии и зрительного нерва отёчными тканями и, может быть, кровоизлиянием в орбиту. Из-за повышения давления в верхней орбитальной и передних цилиарных венах ухудшился отток внутриглазной жидкости из полости глаза и повысилось внутриглазное давление. Развилась вторичная флебогипертензивная глаукома с очень высоким внутриглазным давлением.

При малых размерах фистулы во ВСА картина пульсирующего экзофтальма нарастает постепенно, экзофтальм и отёки век небольшие, не наступает слепота, флебогипертензивная глаукома появляется позднее с небольшим повышением ВГД.

А очень маленькие фистулы иногда имеют склонность к спонтанному излечению ККС за счёт тромбирования соустья.

Особенностью клинической картины ККС у нашей больной явилось отсутствие пульсирующего шума в левом ухе в жалобах и при аускультации при осмотре в глазном отделении, что привело к затруднению в диагностике заболевания до исследования МРТ. Отсутствие этого шума, вероятно, обусловлено значительным повышением давления крови в пещеристом синусе.

Возможность быстро поставить точный диагноз с помощью МРТ и своевременная операция ликвидации ККС позволили сохранить жизнь больной П.

Литература

1. Travers B. “A case of aneurysm by anastomosis in the orbit, cured by the ligature of the common carotid artery”. Medico-Chir. Transact.,1813, 11.
2. Henry A.A. Considerations sur l’anevrysme arterioso-veineus. These de Paris, 1856,1.
3. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT: Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg 62:248-256, 1985.
4. Mullan, S.: Fistulas and vascular malformations of the dura an dura! sinuses. En: Appuzzo, M.L.J. (ed.): Brain Surgery: Complications, avoidance and treatment. Nueva York. Churchill Livingstone. 1993:1117-1246.
5. Михайлов С.С. “Артерио-венозные сонно-пещеристые аневризмы”. М.1965 г.
6. И.И. Меркулов “Клиническая офтальмология”, книга первая, 1966 г., стр. 321.
7. Сербиненко Ф.А. “Окклюзия баллоном кавернозного отдела сонной артерии, как метод лечения каротидно-кавернозного соустья”. Вопросы нейрохирургии, 1971 г., № 6, стр. 3-8.
8. Debrun DM, Vinuela F, Fox AJ, Daves KR, Ahn KS: Indication for treatment of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery 22:285-289, 1988.



 

О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация | Сертификаты | Контакты | Карта сайта

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72
© 1996—2016 «Клиника лазерной медицины профессора Эскиной Э.Н. "Сфера"»


Записаться на прием

Оставьте ваши контактные данные:

Укажите время для звонка:

Наши специалисты перезвонят Вам и уточнят время приема!

* - поля обязательные для заполнения

Нажимая "Отправить", Вы принимаете условия Политики в отношении обработки персональных данных и даете Согласие на обработку персональных данных.

Заказать звонок