На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-9481
714-9472
E-mail: butovo@sfe.ru
registratura@sfe.ru

 Skype в Бутово: sferaeye



ЖУРНАЛ EUROTIMES


Новые тенденции в катарактной хирургии

Шерил Гуттман Париж

Сторонники хирургии катаракты с использованием микроразрезов обсуждают преимущества данного метода.

Предложенная всего лишь несколько лет тому назад, методика бимануальной катарактальной хирургии с использованием микроразреза (MICS - термин был предложен доктором Хорхе Алио) привлекла к себе значительное внимание. Некоторые хирурги стали последовательными сторонниками данной методики, другие попробовали и отвергли ее, третьи, в то время как продолжается спор о ее преимуществах и недостатках, заняли выжидательную позицию.

На симпозиуме, посвященном новым тенденциям в катарактной хирургии во время XXII Конгресса Европейского общества катарактных и рефракционных хирургов, докладчики представили ряд доказательств в поддержку использования бимануальной хирургии катаракты с микроразрезами (БХКМ) и преимущества данной методики, а также технологию, которая, как было заявлено, является безопасной, эффективной и действенной.

Рассматривая БХКМ с научной точки зрения, доктор Рэндалл Дж. Олсон, профессор, заведующий кафедрой и директор Офтальмологического института Джона А. Морана, Медицинской школы Университета штата Юта (Солт-Лейк-Сити), отметил, что перед широким внедрением в клиническую практику необходимы тщательные и всесторонние исследования любой новой операции.

Сделав обзор литературы, д-р Олсон заключил, что собрано достаточно научной информации для того, чтобы представить методику бимануальной БКХМ, как, по меньшей мере, сравнимую по критериям безопасности и эффективности с коаксиальной факоэмульсификацией. Он также представил накопившиеся данные в поддержку заключения о том, что БХКМ может иметь ряд преимуществ, хотя и признал необходимость дальнейших исследований для окончательного определения данных преимуществ.

Против внедрения БХКМ было три основных возражения. Они связаны с повышенным риском ожога операционной раны, невозможностью применения в осложненных случаях и при твердых катарактах, а также меньшей эффективности по сравнению с традиционной коаксиальной факоэмульсификацией.

Д-р Олсон заметил, что ожоги роговицы имели место как при БХКМ, так и при коаксиальной факоэмульсификации. Однако, на основании результатов четырех опубликованных исследований, включая три эксперимента in vitro и один in vivo, можно заключить, что риск термического повреждения при БХКМ не только не больше, чем при коаксиальной хирургии, но может быть даже меньшим.

Выполнение MICS (БХКМ) у пациента со зрелой катарактой с использованием инструмента 21 калибра. На первые сутки после операции глаз был практически спокоен, роговица прозрачна. Courtesy of Randall Olson MD

«Тот факт, что микронадрез не полностью герметичен, приводит к тому, что УЗ игла охлаждается током жидкости, термическая же нагрузка на рану при пульсовом и гиперпульсовом режимах работы ультразвука минимальна, кроме того клинический опыт указывает, что ожоги раны не являются характерным осложнением БХКМ», - заявил Д-р Олсон.

Возможность применения при катарактах любой плотности

В отношении использования для удаления катаракт различной плотности, д-р Олсон процитировал свою собственную недавно опубликованную статью и две других более ранних работы, которые свидетельствовали, что хорошие результаты могут быть достигнуты даже при очень твердых катарактах. Более того, он в целом ряде осложненных случаев отдает предпочтение БХКМ.

«БХКМ обеспечивает лучший контроль за проведением передней капсулотомии, что благотворно для глаз с несостоятельностью цинновых связок, нестабильной передней камерой или дистрофически измененной радужкой. В дополнение к этому, обеспечивая возможность смены инструментов БХКМ устраняет проблему эвакуации остаточных хрусталиковых масс в зоне расположенной непосредственно под разрезом, облегчает хирургию при секторальных дефектах цинновой связки или при повреждениях радужной оболочки», - сказал д-р Олсон.

Он признал, что на ранних стадиях своего развития методика БХКМ была более медленной и менее эффективной, чем коаксиальная хирургия. Однако прогресс технологии, в особенности разработка новых ирригационных инструментов и использование герметичных систем инфузии нивелировало это различие, так что если и существует разница в длительности для этих двух видов операции, она, вероятнее всего, не превышает одной минуты.

«Использование неподходящего инструментария привело к тому, что некоторые хирурги, осуществляющие БХКМ, отказались от нее на ранних этапах освоения. Однако мне приятно отметить, что вопросы с адекватными ирригационными инструментами решаются быстро, и я верю, что будущие разработки приведут к дальнейшим усовершенствованиям», - сказал д-р Олсон.

Безопасность остается спорной

В то время как были устранены основные возражения против БХКМ, начинают появляться исследования, которые усматривают в данной процедуре ряд преимуществ с позиций ее безопасности. Д-р Олсон отметил, что Хорхе Алио, сообщал о преимуществе БХКМ, которое заключалось в снижении частоты разрывов капсулы. Он упомянул также два исследования, которые задокументировали снижение потери эндотелиальных клеток при БХКМ.

Однако существуют и противоположные данные, а некоторые исследователи сообщают о большей потере эндотелиальных клеток при БХКМ по сравнению с коаксиальной хирургией.

«Существует ряд моментов, которые могут повлиять на потерю эндотелиальных клеток, и затруднить интерпретацию результатов исследований, демонстрирующих определенные преимущества БХКМ. Более того, возможность продемонстрировать какое- либо улучшение может быть ограничена уже имеющимися великолепными результатами с использованием стандартной технологии. Однако мой собственный опыт свидетельствует о том, что на глазах, оперированных методом БХКМ так же как и коаксиальным, роговицы после операции выглядят практически одинаково», . сказал д-р Олсон.

Мы обоснованно ожидаем, снижения индуцированного астигматизма, в результате применения БХКМ с имплантацией ультратонкой интраокулярной линзы, однако хорошие результаты, получаемые при стандартных операциях с использованием 3,0 мм разреза, оставляют небольшое поле для существенного улучшения исходов хирургии.

БХКМ может снизить риск отслоения сетчатки

Одним из наиболее интригующих потенциальных преимуществ БХКМ является снижение риска отслоения сетчатки. Данная концепция основывается на гипотезе, выдвинутой доктором Говардом Файном, который предполагает, что отслоение сетчатки после удаления хрусталика связано с чередующимися коллапсами и переполнениями передней камеры . явлений, которых при БХКМ можно избежать.

«Было бы трудно провести исследование окончательно разрешающее данный вопрос, но это, без сомнения, важное соображение, особенно для молодых пациентов, которые проходят замену прозрачного хрусталика на искусственный для коррекции близорукости высокой степени», . сказал д- р Олсон.

Другие докладчики согласились с д-ром Олсоном, что разработка инструментов, предназначенных специально для БХКМ, были весьма важны для обеспечения безопасности, эффективности и действенности данного метода.

Инструментарий

Доктор Ричард Паккард (Офтальмологическое отделение принца Чарльза, Виндзор, Великобритания) сказал участникам, что, по его мнению, для осуществления операции БХКМ не существует идеального ножа- кератома. Лично он предпочитает стальной одноразовый 15- градусный нож (Alcon), которые создает надрез нужного размера для наконечника фако и который ему приходится несколько расширять для введения ирригационного чоппера. Надрезы должны быть трапециевидными для сведения к минимуму величины входа в переднюю камеру, а кнаружи они должны расширяться для облегчения манипуляции инструментами.

Инструментарий для бимануальной факоэмульсификации (прибор Infiniti, Alcon) Courtesy of Richard Packard FRCS Courtesy of Richard Packard MD

«Для всех нас стало очевидным, что одной из важных составляющих успеха при БХКМ является наличие инструментов, которые соответствуют по величине микроразрезам. Разница между инструментами может отвечать за большую часть вариабельности хирургического опыта, и за разные результаты применения данной методики», - сказал он.

В то время как БХКМ дает преимущество большего контроля при проведении капсулорексиса, вскрытие капсулы должно производиться с помощью иглы или специального микрохирургического цангового капсульного пинцета. Хирурги, которые применяют последний, должны осознавать, что его сохранность зависит не только от аккуратного обращения, но и от тщательного промывания от остатков вискоэластика по

завершении операции. При проведении капсулорексиса д-р Паккард также порекомендовал начинающим хирургам использовать окраску капсулы, даже на глазах с хорошим красным рефлексом.

Микропульсовой режим (100 пульсов/сек, рабочий цикл 50%)

Сейчас имеется множество моделей ирригационных чопперов, предназначенных для БХКМ, однако д-р Паккард предостерег, что не все из них имеют адекватный ток, необходимый для поддержания достаточной глубины камеры. Чтобы преодолеть данное ограничение, д-р Паккард сконструировал ирригационный чоппер (Duckworth и Kent), который имеет трубку большого диаметра (18-й калибр) и позволяет добиться скорости тока 82 кубических см/мин.

Микропульсовой режим (50 пульсов/сек, рабочий цикл 25%)

Он отметил, что при БХКМ даже более важным, чем при коаксиальной хирургии, будет обеспечение адекватной мобильности ядра в пределах капсулярной сумки. Однако осуществление гидродиссекции при БХКМ может быть затруднено, и перед ее проведением, предпочтительно удалить часть вискоэластика из передней камеры.

Согласно д-ру Паккарду, у хирургов не должно быть никаких причин менять привычную методику удаления ядра. В дополнение к этому, они могут использовать любой из множества доступных факоаппаратов, которые предлагают микроимпульсныережимы, и могут использовать установки сходные с теми, к которым привыкли, меняя лишь мощность УЗ согласно плотности ядра.

Он порекомендовал изогнутую УЗ иглу Келмана, отметив, что она обладает лучшими режущими свойствами, облегчает манипуляции с ядром, а также требует использования меньших энергий по сравнению с традиционной прямой иглой. Д-р Паккард отметил, что для БХКМ не подходят иглы с развальцованным кончиком.

«Совершенствование технологии производства ИОЛ способных проходить через микроразрез могут подвигнуть все большее количество катарактных хирургов к использованию БХКМ. Однако уже сейчас у нас есть инструментарий для осуществления операций данного типа, и я счастлив использовать этот метод, поскольку он хорошо работает», . заключил д-р Паккард.

Техника операция и технология

Доктор Грэхэм Барретт (Перт, Австралия) также выступил в защиту БХКМ и представил собственное видение оптимальной техники и технологии осуществления данной процедуры.

«Возможность достижения истинно астигматически нейтрального разреза с улучшенными зрительными результатами привело нас к применению БХКМ. Данная цель является стоящей, только в том случае если ее можно достичь не снижая критериев безопасности и эффективности, именно поэтому на ряд критических параметров следует направить пристальное внимание», - сказал он.

Д-р Барретт сообщил, что использование соответствующего ирригационного чоппера, дающего максимальный поток, является самым важным для БХКМ, поскольку инфузия жидкости в глаз должна равняться или превышать потерю жидкости, в результате аспирации и ее оттока через операционную рану. Он предпочитает инструмент 19 калибра с открытым концом от Duckworth и Kent, который, как говорит д-р Барретт, обеспечивает превосходную инфузию и меньшее сопротивление току по сравнению с инструментами, у которых отверстие расположено сбоку. В дополнение к этому, наконечник данного инструмента облегчает разделение ядра.

Он также акцентировал важность правильного проведения и конструкции надреза, который не будет чрезмерно фильтровать камерную влагу вокруг инструмента. Перепробовав несколько ножей, сейчас он использует 1,6-мм кератом, который создает рану, соответствующую по величине канюле 19 калибра, он формирует предварительно неглубокую бороздку в роговице для того, чтобы инструмент входил более легко.

Д-р Баретт также предупредил, что микронадрезы обычно не столь герметичны, как большие коаксиальные надрезы.

«В частности, если надрез расширяют для имплантации стандартной интраокулярной линзы, для его герметизации и обеспечения безопасной раны может понадобиться дополнительная стромальная гидратация», . посоветовал он.

Д-р Барретт порекомендовал для усиления инфузии поднять высоту флакона до 110 см, но он предупредил, что слишком высокое его расположение может усугубить фильтрацию через рану. При выборе параметров ультразвука, он предпочитает использовать 120 импульсов в секунду при 50% рабочем цикле.

Не смотря на то, что некоторые устройства, например «круиз контроль» позволяют ограничивать колебания внутриглазного давления, он отдает предпочтение концепции «контроля хирурга», то есть одновременного двойного линейного контроля ультразвука и вакуума с помощью педали факоэмульсификатора.

«Данная методика позволяет избежать неадекватных уровней вакуума, которые могут нарушить стабильность камеры», . сказал д-р Барретт.

Рассматривая этап удаления ядра, он отметил, что некоторые методики являются более подходящими, чем другие. Лично он предпочитает быстрое вертикальное расщепление ядра. По сравнению с методиками формирования бороздки или чаши, фако- чоппер более эффективно использует УЗ энергию, требует небольших уровней вакуума, и обеспечивает большую безопасность, поскольку все манипуляции производятся в центре зрачка и передней камеры.

Уменьшение времени работы и мощности ультразвука при факоэмульсификации

Как отметил доктор Кари Кроотила, сравнительные исследования показывают, что процедура БХКМ предполагает использование меньшей энергии и меньшего времени фако, чем традиционная коаксиальная хирургия.

Дополнительно БХКМ предлагает лучшую гидродинамику, более контролируемую хирургическую ситуацию при стабильной передней камере и более эффективном удалении кортикальных масс и пролиферирующих эпителиальных клеток хрусталика. Эти качества означают применение меньшего количества жидкости и могут привести к уменьшению послеоперационного воспаления со снижением частоты развития помутнения задней капсулы и минимизации риска наклона или децентрации интраокулярной линзы, сказал д-р Кроотила, добавив:

«БХКМ предоставляет ряд преимуществ и благоприятно влияет на послеоперационные функциональные результаты при удалении возрастных катаракт, что может быть еще более значимым в осложненных случаях, которые склонны к воспалительным процессам после операции».

Он доложил о результатах исследования, включающего 318 глаз, которые подверглись либо БХКМ с использованием Sovereign Whitestar. (AMO), либо коаксиальной факоэмульсификации с использованием микроимпульсов (Whitestar), либо ультразвуковой факоэмульсификации по традиционной технологии.

Результаты продемонстрировали, что использование Whitestar. сопровождалось значительным снижением средней мощности УЗ в первых двух группах, по сравнению с традиционной процедурой. Когда глаза разделили на группы по твердости ядра, преимущества бимануальной ХКМ имели место независимо от плотности ядра, однако они были более выражены на глазах с твердыми катарактами.

Он также представил предварительные результаты рандомизированного исследования, которое включало 50 глаз и результаты которого дают возможность предположить, что при БХКМ происходит более быстрое восстановление зрения. На первый послеоперационный день наилучшая корригированная острота в 0,5 и выше была отмечена у 75%-90% пациентов во всех группах. Однако 42% глаз после бимануальной ХКМ приобрели наилучшую корригированную остроту равную 1,0 на фоне 18% таких глаз в традиционной группе и отсутствия таковых в группе коаксиальной хирургии Whitestar.

К первой послеоперационной неделе 100% глаз после традиционной хирургии и бимануальной ХКМ имели наилучшую корригированную остроту 0,5 и выше по сравнению с лишь 90% таких глаз в группе коаксиальной хирургии Whitestar.. Наилучшая корригированная острота зрения составляла, по меньшей мере, 1,0 почти у двух третей глаз после БХКМ, по сравнению с половиной глаз в остальных двух группах.

Путем измерения максимального уровня белка в передней камере было установлено, что БХКМ сопровождалась меньшей степенью воспаления. Разница между группами демонстрировала преимущество бимануальной ХКМ через один день и статистически значимую разницу через одну неделю.

«Послеоперационное воспаление может вызвать дискомфорт, отек роговицы, повышение внутриглазного давления и увеличение частоты помутнения задней капсулы, в особенности у пациентов с увеитом, псевлоэксфолиацией, диабетом и, возможно, пигментным ретинитом», - сказал д-р Кроотила.

Уровень потери эндотелиальных клеток через три месяца был одинаковым для всех трех групп и колебался от 7,1% до 7,4%. Через шесть месяцев для глаз, перенесших операцию с применением микроимпульсной технологии, степень потери эндотелиальных клеток была наименьшей для Whitestar - 8,8% для БХКМ . 9,7% по сравнению с традиционной коаксиальной хирургией . 12,6%.

Разница также наблюдалась при анализе колебаний внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде. При визите через сутки среднее увеличение внутриглазного давления по сравнению с базовым было меньшим для глаз, перенесших БХКМ, по сравнению с группами коаксиальной хирургии Whitestar и традиционной группой, соответственно, 0,6 мм рт. ст. по сравнению с 2,5 мм рт. ст. и 3,1 мм рт. ст. Дополнительно, ни в одном случае после бимануальной ХКМ не наблюдалось увеличения внутриглазного давления более чем на 30 мм рт. ст, которое наблюдалось у 10% глаз традиционной фако-группы, и у 13% глаз после коаксиальной микроимпульсной хирургии Whitestar.

Прогресс в конструировании интраокулярных линз

Сейчас на рынке представлены интраокулярные линзы, которые возможно имплантировать через разрез в 1,5 мм и даже меньше и которые соответствуют современным критериям, предъявляемым к имплантатам. По словам Хорхе Алио, появление таких линз, в сочетании с другими преимуществами БХКМ, является дополнительным стимулом к переходу на данную технологию удаления катаракты.

ИОЛ Acri.Smart в инжекторе Courtesy of Jorge Alio MD

«Бимануальная ХКМ улучшила исходы операций, и с появлением адекватных интраокулярных линз, хирургия катаракты с использованием микроразрезов достигла совершеннолетия», . прокомментировал он.

Результаты исследования MTF (функция передаточной модуляции) линз Acri.Smart48S

Д-р Алио представил результаты собственных исследований глаз, в которые были имплантированы ИОЛ Acri.Smart 48S (Acritec) и Ultrachoice Thinlens (ThinOptx). Оба типа линз обеспечивали хорошую предсказуемость рефракционных результатов, минимизировали индуцированный астигматизм и давали превосходные показатели остроты зрения с коррекцией и без. Однако псевдоаккомодация достигнутая при имплантации Acri.Smart была выше, что давало лучшее зрение вблизи.

Амплитуда псевдоаккомодации Acri.Smart48S (в среднем 1,88 Д) D)

Acri.Smart 48S - это гидрофобная акриловая ИОЛ стандартного дизайна, с 5,5 мм оптикой. Д-р Алио имплантировал эти линзы в 45 глаз, используя гидравлическую инжекторную систему Acri.Glide через надрез в среднем составивший 1,49 мм. Не было выявлено никаких осложнений, медицинские исследования показали, что данная ИОЛ не повреждалась в результате складывания и по сравнению со стандартной ИОЛ давала сходные оптические результаты.

Этап бимануальной факоэмульсификации прибором Sovereign с технологией White Star Courtesy of Howard Fine MD

Данные, собранные за время наблюдения в течение 11 месяцев, продемонстрировали превосходные зрительные и рефракционные результаты. Средние значения сферы и цилиндра были, соответственно, .0,6 D и .1,1 D, притом, что векторный анализ астигматизма показал среднее изменение только 0,38 D. Средняя острота зрения вдаль без коррекции и с коррекцией составляла, соответственно, 0,7 и 0,9, в то время как средние значения для ближнего зрения были 0,6 без коррекции и 0,9 при оптимальной коррекции.

Средняя величина оптического стекла для зрения вблизи составляла 1,2 D - результат, который, по словам д-ра Алио, превзошел ожидания. Большинство пациентов получали дополнительные преимущества от улучшения зрения вблизи, было также обнаружено, что данная ИОЛ обладает средним псевдоаккомодационным эффектом в 1,88 D.

Ultrachoice . это ультратонкая линза с гаптикой толщиной в 100 микрон и оптикой толщиной в 50 микрон по краю. Оптика составляет 5,5 мм в диаметре и имеет дифракционно- рефракционное строение. Линзу можно поместить через разрез в 1,8 мм и менее путем сворачивания и имплантации с помощью специального инжектора.

Д-р Алио проанализировал данные, полученные при исследовании 50 глаз 25 пациентов, наблюдение за которыми проводилось в среднем в течение 12 месяцев. Полученные результаты совпадали с результатами, полученными при использовании Acri.Smart 48S в отношении средней величины надреза (1,56 мм), остаточного сфероэквивалента (-0,4 D), остаточного цилиндра (-1,2

и изменения астигматизма методом векторного анализа (0,4 D). Д-р Алио также отметил, что имплантация данной ИОЛ через 1-мм надрез также возможна при использовании нового инжектора Ultrachoice.

Средняя некорригированная и наилучшая корригированная острота зрения вдаль составляли, соответственно, 0,6 и 0,9. Средняя некорригированная острота зрения вблизь составляла 0,4, сила дополнительного стекла для зрения вблизи к наилучшему корригированному зрению вдаль составляла 2,6 D, а псевдоаккомодационный эффект варьировал от 0,5 до 1,25 D.

Исследования MTF (фактор передаточной модуляции - характеристика качества оптики ИОЛ) выявили, что оптические свойства линзы сравнимы со стандартной ИОЛ (AcrySof). Кроме того, согласно д-ру Алио, из-за того, что оптика линзы тонкая, она не вызывает сферических аберраций.

В противоположность Acri.Smart, применение ИОЛ Ultrachoice сопровождалось большим количеством осложнений, включая одну разорванную заднюю капсулу, что привело к отеку макулы. Кроме того, четыре линзы наклонились или децентрировались, что послужило причиной замены линз на двух глазах. Для двух глаз наблюдалось помутнение задней капсулы, потребовавшее YAG-лазерной капсулотомии, после данной процедуры положение ИОЛ оставалась стабильным.

«Существует риск высокой частоты помутнения задней капсулы при неправильной имплантации ИОЛ Ultrachoice, однако неопубликованные данные экспериментов д-ра Ниши свидетельствуют о возможности предотвращения помутнения задней капсулы при использовании надлежащей методики. Для минимизации риска осложнений для данной ИОЛ необходима соответствующая подготовка хирурга, однако частота осложнений после имплантации не должна быть выше, чем с ИОЛ Acri.Smart», . заявил д-р Алио.

Специальные соображения относительно имплантации ИОЛ Ultrachoice включают создание капсулорексиса диаметром не меньше 6 мм. Дополнительно, следует широко открыть капсульную сумку с помощью вискоэластика. Адекватное позиционирование линзы достигается при визуальном контроле отверстия, располагающегося на гаптике ИОЛ. Не следует поворачивать ИОЛ в капсульном мешке, а оптика линзы должна контактировать с задней капсулой, при этом целесообразно удалить остатки вискоэластика позади линзы.

Расширение сферы использования БХКМ

Доктор Говард Файн сказал участникам симпозиума, что замена прозрачного хрусталика с рефракционной целью . рефракционная ленсэктомия (REFLEX) является одним из вариантов коррекции пресбиопии, а бимануальная ХКМ предлагает новое измерение безопасности и эффективности для осуществления этой процедуры.

«При современных методиках и технологиях экстракция катаракты или хрусталика стала чрезвычайно безопасной и эффективной и обеспечивает превосходные рефракционные исходы. В результате катарактная хирургия продолжила развитие в направлении рефракционной хирургии. Мы считаем, что удаление хрусталика и замена его псевдофакичной линзой станет в будущем основной процедурой рефракционной хирургии, поскольку оно направлено на исправление всех видов нарушений рефракции, включая пресбиопию. БХКМ дает дополнительные преимущества, поскольку она предлагает великолепный контроль и повышает безопасность, поскольку данная процедура всегда осуществляется на уровне отверстия переднего капсулорексиса, на равном расстоянии от задней капсулы и от роговичного эндотелия», - сказал он.

Для разных групп пациентов д-р Файн с коллегами достигли высокого уровня зрения без очков при бинокулярной имплантации либо рефракционной мультифокальной ИОЛ (Array), либо аккомодационной ИОЛ (CrystaLens, Eyeonics). В своем анализе 124 пациентов, которым была имплантирована CrystaLens, 73% достигали остроты 20/25 и выше для ближнего, промежуточного и дальнего зрения.

«Однако наиболее важным критерием эффективности является качество жизни, и эти данные документируют тот же процент пациентов - 74%, которые считают себя полностью или почти полностью независимыми от очков», - сказал д-р Файн.

  • Randall Olson (Рэндалл Олсон), MD Офтальмологический центр Морана Солт-Лейк-Сити, штат Юта randall.olson@hsc.utah.edu
  • Richard Packard (Ричард Паккард), MD Офтальмологическое отделение принца Чарльза Госпиталь короля Эдварда VII Виндзор, Великобритания eyequack@vossnet.co.uk
  • Graham Barrett (Грэм Барретт), FRACO, FRACS Западноавстралийский университет Перт, Австралия barrett@uniwa.edu.au barrett@cyllene.uwa.edu.au
  • Kari Krootila (Кари Крутила), MD Хельсинская университетская офтальмологическая клиника, Хельсинки, Финляндия kari.krootila@hus.fi
  • Хорхе Л. Алио, MD, PhD Профессор и заведующий кафедрой офтальмологии, Universidad Miguel Hernandez, Аликанте, Испания jlalio@oftalio.com
  • I Howard Fine (И. Говард Файн), MD Клинический профессор офтальмологии Институт офтальмологии Кейси Орегонский университет науки и здравоохранения Орегон, США hfine@finemd.com

EUROTIMES [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]




О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация! | Контакты

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72


/v_articl_eurotimes3.php