На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-9481
714-9472
E-mail: butovo@sfe.ru
registratura@sfe.ru

 Skype в Бутово: sferaeye



Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации.

(Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие. Издат. Дом Спб.МАПО. 2002. 50 С.)

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на крупные достижения, достигнутые по ряду частных направлений, в новое тысячелетие мировая офтальмология вошла, к сожалению, с ограниченными успехами в создании фундаментальной теории оттока водянистой влаги (ВВ). Во многом это связано с тем, что имеющаяся сегодня в распоряжении офтальмологов диагностическая аппаратура позволяет зачастую только качественно оценивать некоторые физиологические особенности происходящих в процессе оттока внутриглазных явлений, причем трактовка полученных результатов разными исследователями-офтальмологами иногда бывает взаимоисключающей.

Явно назрела необходимость ускоренного проведения фундаментальных теоретических исследований биомеханики оттока ВВ на стыке механики, физиологии, биологии, физики и химии, а также глубокого анализа клинического материала [1].

Проработка концепции современной теории оттока водянистой влаги

Согласно существующей в офтальмологии теории оттока, "в первом приближении глазное яблоко можно рассматривать как сферической формы резервуар, заполненный жидким несжимаемым содержимым, а внутриглазное давление обусловлено действием упругих сил, возникающих в наружной оболочке глаза при ее растяжении" [2]. Основные положения существующей теории оттока заключаются в следующем:

- "в глазу существует непрерывное движение водянистой влаги, которая продуцируется цилиарным телом и оттекает в конечном счете в эписклеральные вены через сложно устроенную дренажную систему" [2];

- "давление в среднем отрезке глазного яблока слегка выше, чем в переднем" [2].

Последнее положение сформулировано не в полной мере корректно по отношению к законам механики, так как задняя и передняя камеры глазного яблока (в терминах Международной анатомической номенклатуры - Camera posterior bulbi и Camera anterior bulbi) являются сообщающимися сосудами, давление внутри которых и между ними, согласно законам гидравлики, одинаково по всему их объему. Давление между, ними становится разным только при закрытоугольной глаукоме, когда хрусталик перекрывает зрачок и нормальное сообщение между этими камерами глаза прекращается, при этом обязательно наблюдается "бомбаж" радужки. Строго говоря, необходимо учитывать некоторое сопротивление "перемещению" ВВ из задней в переднюю камеру глаза, которое в норме обусловлено большей или меньшей степенью прилегания радужки к передней поверхности капсулы хрусталика. Однако подобное сопротивление оттоку достаточно мало, иначе из-за перепадов давления постоянно наблюдался бы периодический "бомбаж" тонкой, как лепесток, радужки.

Поэтому этой составляющей в общем сопротивлении оттоку можно уверенно пренебречь, а имеющееся на сегодня представление о том, что отток происходит благодаря наличию перепада давлений между задней и передней камерами глаза следует признать ошибочным. И хотя, как указывалось выше, на первоначальном этапе разработки теории оттока был отмечен факт упругопластической деформации склеры, ее роль в процессе оттока не была выявлена и при построении теории оттока практически не принималась во внимание.

Теперь отметим, что существующее в офтальмологии положение теории оттока о непрерывном движении ВВ в глазу можно принять только частично. Поясним это. Для осуществления полноценных процессов питания внутриглазных структур необходимо, по нашему мнению, следующее:

  • в течение всей жизни человека активно прокачивать через внутренние полости глаза постоянный минутный объем ВВ для поддержания процессов метаболизма в тех внутриглазных структурах, в которых основной обмен идет за счет питательных веществ, доставляемых с ее помощью;
  • для поддержания процессов метаболизма в глазу ВВ должна продуцироваться отростками ресничного тела непрерывно и не ниже определенного ежеминутного уровня;
  • для осуществления конвекционного обмена более теплой, только что "рожденной" ВВ с более холодной, "отработанной" в результате прошедшего метаболизма во внутренних структурах глаза, необходимо некоторое время. Для этого или отток должен происходить с определенной задержкой, или следует признать, что нижние порции ресничной мышцы для постоянного удаления более тяжелой, т.е. холодной (отработанной) ВВ должны быть более развитыми и работать независимо от верхних порций, а это не наблюдается на практике.

Если принятая в офтальмологии гипотеза о необходимости сохранения постоянного минимального уровня непрерывной продукции ВВ отростками ресничного тела не вызывает сомнений, то гипотеза о непрерывном оттоке ВВ, вероятно, требует корректировки.

Действительно, если отток осуществляется непрерывно, то часть продуцированной, т. е. более теплой и легкой ВВ будет оттесняться в верхнюю часть венозного синуса склеры (шлеммова канала) дренажной системы, сразу же унося с собой необходимые питательные вещества. Это положение подтверждается клиническими наблюдениями: выполнение антиглаукомной операции - проникающей синустрабекулэктомии на 12 часах - в ряде случаев достоверно приводит к ускоренному развитию катаракты из-за возможного нарушения метаболизма внутренних структур хрусталика.

Поэтому в здоровом глазу должна происходить задержка на определенное время вновь поступившей ВВ для ее проникновения конвекционным путем в различные зоны глаза и осуществления собственно процесса метаболизма. При этом основной выпускной "клапан-трабекула" должен быть в это время закрыт. А поскольку внутриглазные структуры несжимаемы, то любое "вбрасывание" в полость глаза ВВ должно в этот момент привести к соответствующему повышению внутриглазного давления (ВГД) и, естественно, к адекватному увеличению внутреннего объема склеры.

Отметим еще одно важное обстоятельство. Представим себе, что склера полностью потеряла свои упругопластические свойства, т. е. стала абсолютно жесткой. В этом случае удаление из внутренней полости глаза любого, даже малого объема ВВ сразу же приведет к снижению ВГД до уровня, близкого к давлению в эписклеральных венах, потому что внутриглазные структуры (исключая, естественно, сосудистую сеть глаза) в основном несжимаемы. Необходимого перепада давления не будет, отток прекратится

Значит, должен существовать другой исполнительный механизм, физиологически обеспечивающий не только постоянство ВГД. но и временную задержку, а также последующее удаление "отработанной" в процессе метаболизма ВВ [3, 4].

Частью такого исполнительного механизма является, по-видимому, склера, упругопластические свойства которой [5] как будто созданы для обеспечения работы своеобразного механизма "дыхания склеры". Суть работы этого исполнительного механизма, очевидно, такова (рис. 1).

Схема функционирования механизма дыхания склеры

Рис. 1. Схема функционирования механизма "дыхания склеры".

В процессе продукции ВВ из-за ограниченной сжимаемости сосудистой и несжимаемости других внутриглазных структур, близких по физико-механическим свойствам к жидкости, склера должна расширяться при закрытом "клапане-трабекуле", принимая внутрь глаза тот минимальный объем ВВ. который необходим для полноценного осуществления процессов метаболизма (назовем его "мета-объемом"). Далее этот мета-объем при открытом "клапане-трабекуле" будет "выдавливаться" из глаза наружу (при постоянном ВГД!) благодаря действию упругих сил склеры. Склера при этом работает как своеобразный насос, принимающий внутрь себя и выталкивающий наружу ВВ.

Проведенные расчеты показывают, что необходимое приращение диаметра склеры при "вбрасывании" внутрь глаза 3 мм3 водянистой влаги составляет 0.004 мм, а увеличение диаметра склеры при скорости продукции влаги 3 мм3/мин и при полном отсутствии оттока составит за 90 минут всего 0,4 мм. Ясно, что это - "малозаметный" биомеханизм. Возможный диапазон работы этого биомеханизма "дыхания склеры" должен быть установлен при проведении специализированных клинических исследований.

Отрадно, что наши расчетные данные практически совпали с экспериментальными данными по измерению диаметра склеры энуклеированных здоровых и глаукомных глаз в зависимости от величины ВГД. Этот эксперимент, опубликованный врачом-исследователем В.И.Козловым в 1967 г. [6]. поражает не только фундаментальностью подхода, но и изяществом инженерных решений.

Такой исполнительный механизм обеспечения оттока явно существует, потому что старение склеры и потеря ею упругих свойств приводят к расстройствам офтальмотонуса, переходя в ряде случаев в открытоугольную глаукому (ОУГ). Клиническое подтверждение того факта, что указанное нами старение материи фиброзной оболочки глаза является. очевидно, первопричиной в патогенезе ОУГ [7- 9] получено в том числе и в результате многофакторного анализа возможных причин ОУГ на основе многолетних клинических наблюдений [10, 11].

Таким образом, мы приходим к выводу о необходимости существования своеобразного ответного механизма - "дыхания склеры" (ДС). С помощью такого механизма глаз может принять внутрь требуемый для нормального осуществления метаболизма объем ВВ и по прошествии определенного времени осуществить процесс активного удаления отработанной водянистой влаги через уже открытый "клапан-трабекулу" и частично увеосклеральным путем.

Однако в процессе старения организма склера и другие оболочки глаза существенно теряют свою эластичность. Поэтому при их старении для их растяжения при накоплении "мета-обьема" на ту же величину, что и в период активной жизнедеятельности, потребуется осуществлять процесс ДС при более высоком уровне истинного ВГД. Их этого можно сделать чрезвычайно важный вывод: истинный уровень ВГД для полноценного осуществления процессов метаболизма должен повышаться даже в здоровых глазах по мере старения склеры и других глазных оболочек. Увеличение ВГД с возрастом в здоровых глазах подтверждается клиническими наблюдениями [12, 13].

К главе [1] [2] [3] [4] книги отток ВГЖ и аккомодация

Вернуться к разделу книги on-line

(Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие. Издат. Дом Спб.МАПО. 2002. 50 С.)


О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация! | Контакты

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72


/v_book_akkomodgl.php