На главную

Напишите нам

Карта сайта

Поиск по сайту


    Задайте вопрос
    Адреса клиник
   
Клиника в Бутово:
Москва
8 (495) 714-9481
714-9472
E-mail: butovo@sfe.ru
registratura@sfe.ru

 Skype в Бутово: sferaeye



Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации.

(Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие. Издат. Дом Спб.МАПО. 2002. 50 С.)

Совместное функционирование основных путей оттока при работе ресничной мышцы

Возможное соотношение собственной доли в общем оттоке из глаза для различных путей оттока в норме и при развитии глаукомы представлено на рис. 8 [41, 42].

В норме доля ТПО в общем оттоке достигает около 80%, доля УСПО - от 4 до 27% [2,36] для глаз с различными диапазонами величины ВГД. Доля транссклерального пути оттока в норме при давлении 20 мм рт. ст. составляет не менее 5%, причем с поверхности склеры может оттекать около 1,2 мм3 ВВ в 1 минуту [35]. По мере развития глаукомы доли ТПО и УСПО должны сначала сравняться, а затем доля УСПО в общем оттоке должна существенно возрасти до 80%, что подтверждается в тенденции клиникой [37, 46]. Отметим, что доля транссклерального пути оттока в общем оттоке ВВ из глаза при давлении 40 мм рт. ст. может достигать уже 10-15% (35, 36). Более точные диапазоны соотношений этих трех видов оттока в норме и при различных стадиях открытоугольной глаукомы должны быть определены на основе специальных клинических исследований.

Схема соотношения путей оттока водянистой влаги в норме и при глаукоме

Рис. 8. Схема соотношения путей оттока водянистой влаги в норме и при глаукоме.

Возможные графические зависимости величины каждого из трех основных путей оттока от степени усилия, развиваемого ресничной мышцей, представлены на рис. 9 [38, 44].

Из нижнего графика (в) следует, что транссклеральный путь оттока, по-видимому, не должен существенно зависеть от степени сокращения РМ, хотя это положение необходимо также подтвердить специальными клиническими исследованиями. На среднем графике (б) представлены возможные гипотетические кривые УСПО в норме (нижняя кривая) и при развитой открытоугольной глаукоме (верхняя кривая) в зависимости от степени сокращения РМ [43].

Схема зависимости величины основных путей оттока водянистой влаги от усилия ресничной мышцы

Рис. 9. Схема зависимости величины основных путей оттока водянистой влаги от усилия ресничной мышцы [38-40, 44].

На самых верхних графиках (рис. 9 а) представлены расчетные зависимости ТПО для двух возможных крайних случаев взаимного расположения наибольшего просвета венозного синуса и результирующей от действия сил РМ и мышц радужки [38-40] (рис. 10). Эти теоретические кривые на рис. 9 а также требуют проведения специальных исследований для клинического подтверждения их рабочих диапазонов.

Крайние случаи анатомического расположения венозного синуса

Рис. 10. Крайние случаи анатомического расположения венозного синуса.

Далее рассмотрим графики на рис. 11, а и б, в каждом из которых три вида оттока объединены в общий суммарный график. Нижняя заштрихованная зона на обоих рисунках представляет собой долю транссклерального пути оттока, средняя - УСПО, а верхняя - ТПО.

Из графика на рис. 11 а для первого предельного случая расположения венозного синуса (когда его основной просвет перпендикулярен линии воздействия от равнодействующей сил РМ и радужки) видно, как существенно может увеличиться величина общего оттока при сокращении ресничной мышцы на 75% от возможного.

Из графика на рис. 11 б для второго предельного случая расположения венозного синуса (когда равнодействующая сила воздействует вдоль наибольшей оси ВС) видно, что общий отток в норме

Схема зависимости величины суммарного оттока водянистой влаги от расположения ВС и усилия ресничной мышцы.

Рис. 11. Схема зависимости величины суммарного оттока водянистой влаги от расположения ВС и усилия ресничной мышцы.

для такого глаза получается существенно сниженным. Однако, как отмечалось выше, минимальный объем прокачиваемой через глаз ВВ для осуществления процесса метаболизма должен быть примерно одинаковым для всех разновидностей анатомического строения дренажной системы здорового глаза. Значит, для глаз с вертикальным (неблагоприятным!) расположением основного просвета венозного синуса в норме доля УСПО должна быть существенно выше расчётной, как и показано на рис. 12. А для этого необходимо, чтобы истинное ВГД в таких глазах также было выше, чем для случая, представленного на рис. 11 б.

Схема необходимого уровня доли увеосклерального пути оттока при вертикальном расположении венозного синуса склеры

Рис. 12: Схема необходимого уровня доли увеосклерального пути оттока при вертикальном расположении венозного синуса склеры.

И здесь мы приходим к чрезвычайно важному следствию. А.П. Нестеров (1998) [47] ввел для истинного ВГД понятия зоны низкой нормы (9-12 мм рт. ст.). зоны средней нормы (13-16 мм рт. ст ) и зоны высокой нормы (17-22 мм рт. ст.). График на рис. 11 а должен соответствовать зоне низкой нормы, когда ТПО имеет великолепные компенсаторные возможности.

График на рис. 11 б может соответствовать зоне высокой нормы, когда ТПО имеет низкие компенсаторные возможности, а доля УСПО и, соответственно, уровень ВГД, относительного которого происходит регуляция оттока, изначально значительно повышены. Зоне средней нормы должен соответствовать промежуточный график зависимости общего оттока от степени работы РМ, когда угол наклона главного просвета венозного синуса к оптической осп глаза занимает промежуточное положение между первым и вторым предельными случаями.

Результаты важнейших практических исследований по уточнению введенных А.П.Нестеровым границ нормы тонометрического ВГД в здоровых глазах, проведенных с помощью тонометра Маклакова (масса которого 10 г), привели авторов работы [48] к выводам, представленным в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Статистическая норма тонометрического внутриглазного давления в здоровых глазах [48].

Зона низкой нормы

Зона средней нормы

Зона высокой нормы

диапазон, мм рт. ст.

% обсле-дованных

диапазон, мм рт. ст.

% обсле-дованных

диапазон, мм рт. ст.

% обследованных

Менее 18

20,3%

19-22,

в том числе 20

72,2%

у 30%

23-26

6,5%

Средняя величина тонометрического ВГД составила 19,.9±0,03 мм. Всего 14 318 глаз (9416 - Н.Б.Панина (1971); 4902 - авторы).

В.Н.Алексеев и соавт. (2001) предложили считать для тонометрнческого ВГД зоной низкой нормы - ниже 18 мм рт. ст., зоной средней нормы - 19-22 мм рт. ст. и зоной высокой нормы - 23-26 мм рт. ст.

Величина офтальмотонуса в 20 мм рт. ст.. как видно из табл 2. наблюдалась почти у 30% обследованных, а 75% обследованных имели ВГД не более 20 мм рт. ст. и ниже. Результаты этой работы были бы более ценными, если бы авторы соотнесли полученные данные с возрастом пациентов и учли погрешности метода измерения.

Таблица 2. Распределение обследованных по уровню внутриглазного давления и полу [48]

Год (количество глаз)

Пол

Тонометрическое ВГД в мм рт. ст. количество глаз в процентах

14

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

1971

м

0.3

2.1

5.1

14.0

15.4

21,5

8,7

15,8

7.3

4,3

3,7

1.1

0.4

0,3

(9416)

ж

0.2

1.9

4.0

12.9

13.7

22,4

9,1

16,6

8,8

4,7

3,9

1,2

0.3

0.3

2001

м

-

1.5

5.7

15.5

21.5

27,8

10.8

11 6

45

1 3

07

0 1

-

-

(4902)

ж

2.0

5,9

12.0

21.2

28,3

9,9

13,3

4,4

1,1

0,8

0,2

Уровень индивидуального ВГД, меньше или равный 20 мм рт. ст., наблюдался у 75% (!) обследованных.

Колебания ВГД за период 5-7 лет у 491 пациента: 0-3 мм рт. ст. - 89%; 4-6 мм рт. ст. - 11%; больше 6 мм рт. ст. - нет.

Материал, изложенный в этом разделе пособия, показывает, каковы соотношения в распределении величины ВГД и доли каждого из рассмотренных путей оттока в норме.

Теперь определим моменты окончательного перекрытия УСПО и ТПО при наступлении сравнительно высоких уровней офтальмогипертензии (рис. 12). Хотя увеосклеральным путем может выводиться до 80% продуцируемой ВВ [49-51], возможности увеличения этого сравнительно малоактивного пути оттока начинают уменьшаться при достижении по мере развития офтальмогипертензии в глазу конкретного индивидуального порога в уровне ВГД.

Это связано с тем. что более высокое ВГД с определенного момента начинает более плотно "прижимать" ресничное тело к склере, удерживая тем самым перекрытыми интраламинарные пространства между продольными волокнами мышцы Брюкке даже в моменты начального расслабления РМ. При превышении этого индивидуального уровня истинного ВГД (назовем его увеосклеральным порогом) в глазу увеосклеральный путь оттока из регуляции ВГД окончательно выключается.

Отметим, что и для трабекулярного пути оттока существует конкретный индивидуальный уровень истинного ВГД (назовем его трабекулярным порогом), при котором РМ не в состоянии "сдвинуть с места" склеральную шпору (с прикрепленной к ней трабекулярной сеточкой!) и переместить трабекулярную сеточку кзади и кнутри, поскольку усилие межтрабекулярного трения (т. е. трения между поверхностями трабекул) из-за действия повышенного ВГД становится суммарно больше, чем усилие, которое физиологически может развить РМ (рис. 13).

Схема достижения трабекулярного и увеосклерального порогов по мере повышения внутриглазного давления

Рис. 12. Схема достижения трабекулярного и увеосклерального порогов по мере повышения внутриглазного давления.

Схема стопора склеральной шпоры

Рис. 13. Схема стопора склеральной шпоры.

С этого момента происходит стопор склеральной шпоры и, как традиционно считалось ранее, может развиться гидростатический блок венозного синуса по А.П.Нестерову. Углубленное исследование диапазонов работы механизма стопора склеральной шпоры и условий изменения просвета венозного синуса в начальных и конечных стадиях глаукомы является сейчас, по нашему мнению, одной из самых актуальных задач в офтальмологии, так как в результате ее решения могут существенно измениться наши представления о возможностях традиционных методов лечения глаукомы.

Подводя итог данному разделу, заметим, что в зависимости от различных диапазонов нормы истинного ВГД соотношение ровней индивидуального трабекулярного порога и увеосклерального порога определяет начало необратимого повышения ВГД. Для клинической практики необходима ускоренная разработка простых и надежных методов диагностики индивидуальных уровней трабекулярного порога и увеосклерального порога и диапазонов их нормы.

ВЫВОДЫ

  1. Истинный уровень офтальмотонуса для полноценного осуществления процесса метаболизма должен повышаться по мере старения роговицы, хрусталика, склеры и внутриглазных оболочек.
  2. Двумя первопричинами повышения офтальмотонуса, видимо, являются старение склеры и необратимые изменения рефракции глаза из-за старения хрусталика и роговицы.
  3. Возможно наличие в глазу активного механизма, регулирующего внутриглазное давление в широких пределах с помощью физиологического процесса "дыхания склеры".
  4. При естественном развитии офтальмогипертензии в здоровых глазах доли трабекулярного и увеосклерального путей оттока в общем оттоке водянистой влаги будут изменяться.
  5. В зависимости от различных диапазонов нормы истинного внутриглазного давления соотношение уровней индивидуального трабекулярного порога и увеосклерального порога определяет начало необратимого повышения внутриглазного давления
  6. Для истинного внутриглазного давления зона низкой нормы (9-12 мм рт. ст.), зона средней нормы (13-16 мм рт. ст.) и зона высокой нормы (17-22 мм рт. ст.) зависят как от анатомических особенностей расположения венозного синуса, так и от особенностей прикрепления ресничной мышцы к склеральной шпоре.
  7. Внесение возможных оптических изменений в смещение области аккомодации позволяет получить направленные изменения в тонусе работы ресничной мышцы и. следовательно, естественным физиологическим способом повлиять на регуляцию офтальмотонуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При естественном развитии офтальмогипертензии в здоровых глазах доля трабекулярного, увеосклерального и транссклерального путей в общем оттоке водянистой влаги будет изменяться. Чувствительность каждого конкретного глаза к этим изменениям должна быть индивидуально различной. Ясно, что доля увеосклерального пути оттока будет возрастать, а доля транссклерального пути снижаться, но первоначально не для всех случаев анатомического строения дренажной системы глаза. Эта особенность должна быть изучена при дальнейших исследованиях.

К главе [1] [2] [3] [4] книги отток ВГЖ и аккомодация

Вернуться к разделу книги on-line

(Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие. Издат. Дом Спб.МАПО. 2002. 50 С.)


О клинике | Услуги | Цены | Вопрос-Ответ | Полезная информация! | Контакты

Клиника “СФЕРА” (Лиц. № ЛО-77-01-007819) Адрес: 117628 г.Москва ул.Старокачаловская д.10
Телефоны регистратуры: 8(495) 139-09-81, 8(499) 643-47-95, 8(495) 714-94-72


/v_book_akkomodgl3.php