Туберкулез заднего отрезка глаза

Туберкулез заднего отрезка глаза

М.Т. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Л.Ш. Ишбердина Уфимский НИИ глазных болезней, г.Уфа

Заболеваемость туберкулезом в РФ в последнем десятилетии сохраняется на высоком уровне. В 2000 г. официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности 20,4 на 100000 населения [14,28]. Среди туберкулезных заболеваний органа зрения наиболее часто встречаются увеиты и хориоретиниты [25], нередко приводящие к длительной утрате трудоспособности и инвалидизации больных [11]. Особенности строения хориоидальной оболочки (обильная васкуляризация, замедленный ток крови в местах перекреста сосудов) создают благоприятные условия для фиксации микобактерий туберкулеза и возникновения метастатических туберкулезных очагов [18].

Туберкулезные метастатические поражения

заднего отдела глаза включают: хориоретиниты (очаговые, диссеминированные, диффузные); туберкул хориоидеи (конглобированный туберкулез) и хориоидиты (милиарный, юкстапапиллярный). По локализации они подразделяются на: центральные, парацентральные, перипапиллярные, периферические, экваториальные; по характеру течения — острые, хронические; по морфологии — гранулематозные, негранулематозные, экссудативные и геморрагические формы. При вовлечении в процесс сетчатки и ее сосудов возникают перифлебиты, периферические увеиты, тромбозы, при поражении зрительного нерва — туберкулезный неврит, папиллит, при туберкулезном менингите — застойный диск [9,29].

Диссеминированный туберкулезный хориоретинит

— самая частая форма [13], начинается парамакулярно с развития множественных, не сливающихся очагов различных размеров и формы в собственно сосудистой оболочке. Офтальмоскопически выявляются более свежие желтовато-серого цвета, с нечеткими границами, слегка проминирующие, окруженные перифокальным отеком очаги и старые — имеющие четкие границы и выраженную пигментацию по краю [29]. Иногда начинается в юные годы и может протекать стационарно. Обычно поражаются оба глаза [13]. При распространении воспалительного процесса на центральный отдел сетчатки больные отмечают снижение зрения, искривление предметов, фотопсии [29]. При этом в макулярной области обнаруживается серо-аспидного цвета очаг под приподнятой сетчаткой со светлой зоной, с мелкими кровоизлияниями по его периферии и с желтоватыми очажками в других участках глазного дна [21].

Диффузный туберкулезный хориоретинит

характеризуется появлением туберкулезной гранулемы в собственно сосудистой оболочке, выраженной гиперергической реакцией сетчатки (она отечна, инфильтрирована), массивной экссудацией в преретинальные отделы стекловидного тела, маскирующей в начальной стадии хориоидальные очаги [13]. При отечной (экссудативной) форме хориоретинита на фоне обратного развития отека часть очагов может рассосаться, другая — трансформироваться в рубцовую ткань. При геморрагической форме хориоретинита выявляются гиперемированные очаги, кровоизлияния (в собственно сосудистую оболочку, сетчатку — преретинально), геморрагическая отслойка пигментного эпителия с последующим развитием неоваскулярной мембраны. Пигментация очагов более выражена, рассасывание происходит медленно, под сетчаткой и в стекловидном теле преобладают процессы фиброза, страдают зрительные функции вследствие центральной локализации очагов и фиброза стекловидного тела [29].

Конглобированный туберкул

(туберкулема собственно сосудистой оболочки) — желтовато-серое образование нескольких слившихся гранулем, проминирующее в стекловидное тело и отслаивающее сетчатую оболочку, чаще развивается в центральном отделе глазного дна. Может сопровождаться выраженными воспалительными изменениями в переднем отделе глаза. Туберкулемы могут рубцеваться, инкапсулироваться, обызвествляться [13]. Нередко туберкул похож на меланобластому, однако белая пористая масса указывает на его воспалительное происхождение.

Милиарный туберкулезный хориоидит

— возникает у детей на фоне общего туберкулеза и туберкулезного менингита. Желтоватые мелкие очаги округлой формы с четкими границами в собственно сосудистой оболочке (туберкулы), не содержат микобактерий туберкулеза. Пигмент в них почти отсутствует. Реакция сетчатки слабо выражена [29].

Юкстапапиллярный хориоидит Иенсена

Туберкулезная гранулема собственно сосудистой оболочки локализуется вблизи диска зрительного нерва. Поэтому выраженный перифокальный отек, ватообразная инфильтрация и отек сетчатой оболочки, распространяясь на зрительный нерв и маскируя хориоидальный очаг, прикрывают диск, границы которого становятся стушеванными, что симулирует картину оптического папиллита или неврита. Для периметрии характерно слияние секторообразной скотомы со слепым пятном, в исходе рубцующегося хориоидального очага — хорошее центральное зрение [13]. Типичная локализация туберкулезных хориоидитов — парамакулярная область, пигмент распределяется в очагах по самому их краю. По мере старения они имеют по нескольку пигментных колец [17]. По краю последних заметны очаги инфильтрации и отека сетчатки. Видны белые участки склеры и облитерированные хориоидальные сосуды в местах отсутствия хориоидеи. При распространении воспаления на стекловидное тело преретинально над очагами инфильтрации возникает отслойка стекловидного тела, на ресничное тело — появляются преципитаты, гониосинехии, пигментация угла передней камеры глаза, новообразованные сосуды в корне радужки [13].

Очаговый хориоретинит встречается преимущественно у женщин разного возраста (от 19 до 65 лет), чаще в виде монолатерального поражения. Характерной особенностью современного течения центрального хориоретинита является крайне редкий геморрагический характер экссудата [18].

Периферический увеит обусловлен воспалением ресничного тела и периферии собственно сосудистой оболочки с вовлечением в процесс периферических ретинальных сосудов [4,31]. Начинается со снижения остроты зрения вследствие помутнения стекловидного тела. На периферии глазного дна — экссудативный хориоретинит. В нижней половине глазного дна выявляются: массивная экссудация в параоральной зоне в виде диффузной инфильтрации периферии собственно сосудистой оболочки или отдельных экссудативных очагов, панваскулиты (периваскулиты, эндоваскулиты, перифлебиты), в единичных случаях — тромбозы. В стекловидном теле сначала заметны экссудация, воспалительные клетки, преципитаты, позднее — нитчатая и зернистая деструкция, швартообразование, пристеночные его отслойки. Выявляются также макулопатии, явления папиллита и деколорация диска зрительного нерва. В некоторых случаях наблюдаются преципитаты, ретиношизис, тракционные разрывы и отслойки сетчатки.

Туберкулезный перифлебит

носит рецидивирующий характер, встречается преимущественно у молодых мужчин (20-39 лет) на обоих глазах. В раннем его периоде на периферии глазного дна — вены сетчатки извиты, неравномерного калибра с периваскулярными муфтами (перифлебит), появляются новообразованные сосуды, в ряде случаев заметны хориоидальные и хориоретинальные очаги. Возможно сочетание этих изменений с тромбозом ветвей центральной вены сетчатки. Массивные кровоизлияния локализуются под сетчаткой и в ее слоях. Ввиду массивного швартообразования стекловидного тела наблюдается развитие гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, осложненной катаракты, вторичной глаукомы [29]. Перифлебит Ильса характеризуется преобладанием продуктивного типа специфического воспаления (61%), меньшей частотой осложнений (29%) и хронически-рецидивирующим течением с длительной ремиссией [11,12].

Туберкулезный неврит, папиллит

(отек диска) сходны по клинической симптоматике: имеются гиперемия диска, стушеванность его границ, перипапиллярный отек, отсутствует физиологическая экскавация, выявляется увеличение слепого пятна, концентрическое сужение поля зрения на цвета (при неврите), повышение порогов чувствительности и лабильности. Воспалительный процесс может распространяться на зрительный нерв с окружающих тканей — собственно сосудистой оболочки, сетчатки (при юкстапапиллярном хориоидите, периваскулите), протекать по типу нисходящих периневритов при туберкулезном менингите с последующим развитием вторичной атрофии.

Увеиты и хориоретиниты после ревакцинации вакциной БЦЖ сопровождаются выраженной экссудацией, сращением, заращенном зрачка, развитием осложненной катаракты, повышением внутриглазного давления [29].

Туберкулезно-аллергические процессы заднего отдела глаза характеризуются возникновением типичных экссудативных очагов до одного размера диска, интенсивным помутнением стекловидного тела. Имеют очень быстрое начало и бурное течение заболевания, эффективно купируются острые воспалительные изменения, при этом отсутствуют тяжелые остаточные явления. Рецидивы часты, даже на фоне специфического лечения и десенсибилизирующей терапии. В организме больного находят активный внеглазной туберкулезный процесс [3].

Очаговый артериит протекает в виде:

  • очаговых множественных серовато-белых наложений круглой или овальной формы на одной или нескольких артериях — очаговых артериитов;
  • экссудации вокруг век;
  • преципитатов над ретинальными сосудами. Калибр пораженных сосудов не изменяется, геморрагии не наблюдаются [29, 32].

Несмотря на совершенствование путей профилактики осложненных форм туберкулеза глаз, среди больных, поступивших в специализированные противотуберкулезные санатории, они наблюдались в 30% случаев. Лица с осложнениями со стороны сетчатки и зрительного нерва составили 23,8%, с выраженным фиброзом стекловидного тела — 7,6%. При генерализованных увеитах и хориоретинитах со стороны зрительно-нервного аппарата наблюдали следующие осложнения: локальные отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия, субретинальные и эпиретинальные неоваскулярные мембраны, геморрагии в сетчатку и стекловидное тело, отслойки различного генеза, неврит и частичная атрофия зрительного нерва, макулопатия [1,2,24,27,28,32]. При тяжелом туберкулезном менингоэнцефалите у детей обнаружили: нистагм, парез отводящих мышц, мидриаз, застойные диски зрительных нервов III ст. и резкое их побледнение в последующем [15]. Сочетание туберкулеза глаз и сахарного диабета ухудшало течение каждого из них [6,7]. По другим данным, осложняющего действия на диабетическую ретинопатию туберкулеза и антибактериальных препаратов не выявлено [16].

При дифференциальной диагностике туберкулезные поражения глаз необходимо отличать от воспалительных заболеваний оболочек глаза различной этиологии, например, обусловленных саркоидозом или СПИДом, а также дистрофическими, онкологическими и другими заболеваниями. По некоторым данным, частота ошибочных диагнозов составляет от 2 до 4% [23,26]. Разработана схема-алгоритм дифференциальной диагностики туберкулезных и герпетических увеитов на основе их связи с другими инфекциями, различий в чувствительности роговицы, характере роговичных преципитатов и хориоретинальных очагов, очаговой реакции на специфический антиген, эффективности пробного лечения [22]. Для герпесвирусного неврита зрительного нерва характерен отек с проминенцией его в стекловидное тело, частое вовлечение папилломакулярной и макулярной зон, образование в последующем частичной атрофии диска зрительного нерва с его деколорацией и кистозной макулодистрофией. При герпетическом васкулите, флеботромбозе, артериите, более благоприятно протекающих, чем туберкулезной этиологии, поражаются центральные сосуды с образованием сначала перивазальных муфт, в последующем — периваскулярного фиброза, неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва. При герпесвирусных поражениях высокой диагностической ценностью (до 80%, в контроле 2-5%) обладает аллергическая проба с герпетической вакциной [5,22].

При саркоидозе в отличие от туберкулеза преимущественно возникает передний увеит, преципитаты имеют более крупные размеры и тенденцию к более обширному распространению [20,30], в стекловидном теле наблюдается образование тяжистых грубых помутнений [10]. Гранулема при саркоидозе более крупная, напоминает опухоль, имеются изменения в легких в виде милиарных очагов или диффузной инфильтрации с вовлечением в процесс наружных и внутригрудных лимфоузлов, отмечается положительный эффект при кортикостероидной терапии. При внутричерепной локализации саркоида поражения зрительного нерва характеризуются его инфильтрацией саркоидной тканью, невритом или застоем [19,30]. Проба Квейма при саркоидозе положительная, иммунологическая реакция бласттрансформации лимфоцитов с туберкулином — отрицательная [10,20]. При двусторонних увеитах, сочетающихся с увеличением лимфоузлов, следует проводить биопсию последних и консультировать материал у специалистов патоморфологических лабораторий противотуберкулезных диспансеров [8,19].

Анализ данных литературы позволяет констатировать многообразие клинической картины туберкулеза заднего отдела глаза, его нередко атипичное и осложненное течение, что осложняет дифференциальную диагностику на современном этапе и требует дальнейшего комплексного изучения этой проблемы.

Литература:

  1. Александров E.I-i., Устинова Е,И.Д Голец Н.Г. и СОВЕТ. //Офтальмол. журн.-1995.-№1.-С.19;
  2. Безрукавая Т.Н., Кукушкина Л.Н-.-, Захарченко ГЛ. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России.-М.-2000.-С.271
  3. Выренкова Т.Е., Гонтуар Н,С. //Вести. офтальмол.-1981.-№2.-С.41-43:
  4. Зайцева Н.С. Ченцова О.Б… Шпак Н.И. //Материалы б-го всесоюзного съезда офтальмологов ,-М,- i 985.-Т.З.-С.З
  5. Каспаров А.А., Воробьева O.K., Белкина И.В., Нестеркж Л.И. //Вестн. офтальмол.-1998. -J-M .-C.I 9;
  6. Ковалева С.И.//Пробл. туб.-198 2.-№8.-С.32-34
  7. Костенко А.Д.//Пробл. туб,- 1981.-Mi.-C. 70-71
  8. Красников П.Г., Новакова Л.И.//Офтальмол. журн. -1986. -№4. -С.247;
  9. Марголина Р.Х. //Вопросы клиники и лечения метастатического туберкулеза глаз.-Уфа.-1969.- i 55с;
  10. Ю.Нарицына НЛ.Д Коновалова Н.Б., Михайличенко Л.А, с СОВЕТ. //Офтальмол. жури. -1995.-№1 .-С.38;
  11. Панова И.Е. Пути оптимизации диагностики и лечения туберкулеза глаз Автореф. дисс… докт. мед, наук.-Челябинск.- 1998.-С.32;
  12. Панова И.ЕД Тарасова Л.Н., Варнавская Н.Г. //Вестн. офтадьмол.-2.00 {.-№1.-С.46;
  13. Пеньков М.А., Шпак Н.И., Аврущенко Н.М. Эндогенные увеиты-Киев, «Здоровья»- 1979.- б0с:
  14. Перельман M.H.//Consitium medicum,-200L-C.564-568:
  15. Примаков Ф.Д. //Вести, офтальм.- 1993.-№!.-С.26:
  16. Примаков Ф.Д. //Офтальмол. ж-рн. -1994.-№1.-С.54:
  17. Р.Самойлов АЛД Юзефова Ф.И., Азарова Н.С. Туберкулезные заболевания глаз.-Л.- 19б3.-256с;
  18. Тарасова Л.Н., Панова И.Е. Tyoq^KynesHbie поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения,- Челя-бинск.-2001.-135с;
  19. Тэтина Г.Ф. /Юфтальмол. журн. — 1980.- №3.- С. 15!;
  20. Устинова Е.И., Костина З.И. Юфтальмол. журн. -1988.- №4.- С.254;
  21. Устинова Е.И. //Вести. офтальмол.- 1992.- №2,- с.24;
  22. Устинова Е.И. //Вестн. офтальмол. -1995.-№4.- С.31;
  23. Устинова Е.И. с соавт. Метод, рекомендации. Организация выявления, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза глаз. С-Пб.- 1999.-40с;
  24. Устинова Е.И., Александров Е.И., Медведева Р.Г. и соавт.,’/Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. — М. -2000.- С.263;
  25. Устинова Е.И. //Окулист.- 2001.- № 2/3. — С.14-15;
  26. Устинова Е.И. //’Вестн. офтальмол.- 2.001.- №3.- С.38;
  27. Хокканен В.М., Белова О.Ю. //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз под ред. Ю.Ф.Майчука.- М.-2001. — С. 142;
  28. Хокканен В.М., В.М.Батаев В.М. /.^Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России.- М,- 2000.- 4.2.- С. 164;
  29. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. М.- 1990,- 160с;
  30. Чупров АД. Попова Л.И., Плотникова Ю.А. // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз под ред. Ю.Ф.Майчука.- М.- 2.00 I.C.I 45;
  31. Шершевская С.Ф. ,.7’Офтальм. журн.-1979.-Jw2.-C .85;
  32. Шульпина Н.Б., Краснов М.Л. Терапевтическая офтальмология.- М. Медицина.-1985.- С. 280-282.

В раздел общесоматической патологии

logo-white-footer

Клиника “СФЕРА” Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007819.

Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, предназначена только для ознакомитель­ных целей. Для лечения необходимо обследование и консультация специалиста-офтальмолога.

Политика обработки персональных данных

Карта сайта

Имя*:
Фамилия:
Телефон*:
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных