ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

ИНВОЛЮЦИОННЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

ТРОМБОЗ РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН

ОККЛЮЗИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ И ЕЁ ВЕТВЕЙ

Эпидемиология

Гипертоническая ретинопатия отражает изменения глазного дна при артериальной гипертензии. В связи с большой распространённостью гипертонической болезни (23% неотобранного населения мира) следует ожидать, что увеличивается и частота патологии глазного дна, связанной с этим заболеванием.

Патогенез

Изменения артериол глазного дна при гипертонической болезни повторяют поражения артериол других органов, в частности головного мозга. Основным видом поражения глазного дна считается миелоэластофиброз, реже гиалиноз, выраженность которых зависит от длительности гипертонической болезни и тяжести гипертензии.

Диагностика

Основным методом диагностики является офтальмоскопия, в некоторых случаях — флюоресцентная ангиография глазного дна.

Классификация

(Вопрос о классификации гипертонической ретинопатии до конца не решён.)

Классификация Кейта-Вагнера

Стадия I. Небольшое сужение артериол или ангиосклероз. Общее состояние хорошее, гипертензии нет.

Стадия II. Более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты. Ретинопатии нет. Гипертензия. Общее состояние хорошее, функции сердца и почек не нарушены.

Стадия III. Ангиоспастическая ретинопатия (ватные фокусы, геморрагии, отёк сетчатки). Высокая гипертензия. Нарушение функции сердца и почек.

Стадия IV. Папиллоэдема (отёк зрительного нерва) и значительное сужение сосудов. Состояние угрожающее.

Клиника

Выделяют 2 формы изменений глазного дна: патология глазного дна без ретинопатии и гипертоническая ретинопатия.

При первой форме (рис. 4-35, 4-36, 4-37, 4-38) ретинальные артерии и артериолы имеют более прямолинейный ход, наблюдаются многочисленные артериовенозные перекрёсты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение просвета вены в месте перекрёста. В некоторых случаях, особенно при сочетании с инволюционным склерозом, артериолы становятся резко суженными, бледными — симптом «серебряной проволоки», появляются извитость и расширение вен — симптом Гвиста. На развивающуюся гипертензию указывает застой в вене дистальнее артериовенозного перекрёста. Раньше или позже сосудистые изменения сетчатки осложняются ретинопатией с появлением геморрагий и экссудата. Геморрагии часто возникают в области макулы и происходят из окружающих прекапиллярных артериол.

Некоторые кровоизлияния расположены по ходу нервных волокон и имеют вид полос. На венах могут образовываться футляры, представляющие собой отложения белого экссудата.

При острой гипертензии у лиц с высоким диастолическим давлением в результате окклюзии артериол сетчатки развивается истинный инфаркт сетчатки, выглядящий, как комочки ваты (хлопковидный экссудат). Может наблюдаться неоваскуляризация сетчатки и зрительного нерва.

При злокачественной гипертензии на глазном дне, кроме ретинопатии, развивается отёк зрительного нерва. В макулярной зоне могут быть отложения твёрдого экссудата в виде фигуры звезды (рис. 4-44, 4-45, 4-46, 4-47, 4-48, 4-49, 4-50, 4-51).

Осложнения

Рецидивирующий гемофтальм, тромбозы ретинальных вен.

Лечение

Лечение сводится к лечению гипертонической болезни.

	Ангиосклероз. Выпрямленные, резко суженные артериолы второго порядка.
	Гипертоническая ангиопатия. ФАГД. Артериовенозная фаза. Стрелками указаны артериовенозные перекресты — симптом Salus II
	Гипертоническая ангиопатия. Резко суженные артериолы 2-го порядка, симптом Гвиста
	Гипертоническая ангиопатия. Суженные артериолы 2-го порядка, симптом Гвиста. Частичная атрофия зрительного нерва.
	Гипертоническая ангиопатия. Артериовенозные перекресты — Salus III. Ампулообразно расширенный проксимальный конец вены за перекрестом.
	Гипертоническая ретинопатия. Мягкий экссудат, деколорация ДЗН.
	Гипертоническая ретинопатия с множественными кровоизлияниями, мелкими отложениями твердого экссудата в перипапиллярной зоне глазного дна.
	Гипертоническая ретинопатия. Артериовенозный перекрест — Salus III. Мелкие отложения твердого экссудата и геморрагии в центральной зоне глазного дна.
	Гипертоническая ретинопатия с отложением твердого экссудата, симптом «серебряной проволоки».
	Гипертоническая ретинопатия с резким сужением артериол второго порядка, более грубые отложения твердого экссудата в центральной зоне глазного дна в виде фигуры звезды, мелкие геморрагии.
	Гипертоническая ретинопатия с неоваскуляризацией сетчатки в нижней половине глазного дна.
	Гипертоническая нейроретинопатия. Незначительная стушеванность границ диска зрительного нерва. Отложение твердого экссудата и штрихообразные геморрагии в перипапиллярной зоне. Резкое сужение артериол 2-го порядка.
	Гипертоническая нейроретинопатия с выраженным экссудативным компонентом. Отек сетчатки в центре и в перипапиллярной зоне, увеличение калибра ретинальных вен, резкое сужение артериол 2-го порядка с фрагментированным потоком в отдельных сосудах. Очаги твердого и мягкого экссудата.
	Гипертоническая нейроретинопатия с отеком ДЗН и перипапиллярной сетчатки, геморрагиямии и множественными очагами мягкого экссудата, свидетельствующими о нарастании ишемии.
	Гипертоническая нейроретинопатия с отеком ДЗН и перипапиллярной сетчатки, массивные отложения экссудата, резкое сужение артериол, деколорация диска зрительного нерва.
	ФАГД. Артериальная фаза. Гипофлюоресценция (ишемия) хориоидеи при гипертонической болезни.
	ФАГД того же больного. Артериовенозная фаза. Сохраняется отсутствие контрастирования отдельных участков хориоидеи.

К содержанию атласа патологии глазного дна