Сосудистая патология глазного дна



Тромбоз ретинальных вен


Эпидемиология

Наиболее частой причиной этих сосудистых поражений глазного дна являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Ввиду значительной распространённости этих заболеваний и ежегодного увеличения заболеваемости ими имеется тенденция к росту числа случаев вазоокклюзивных заболеваний сетчатки.

Тромбозы ретинальных вен представляют собой окклюзию центральной вены сетчатки или её ветвей. В большинстве случаев встречаются тромбозы сосудистых аркад, по данным В.В. Никольской (1987), в 67,2% случаев. Наиболее часто поражается верхневисочная ветвь центральной вены сетчатки (82,4%). Окклюзия централъной артерии сетчатки — одна из самых тяжёлых форм патологии глаз, приводящая к резкой потере зрения. Нередко связана с системными заболеваниями, требующими безотлагательной терапии по жизненным показаниям. Это преимущественно одностороннее заболевание. В большинстве случаев возраст больных от 40 до 70 лет. Чаще страдают мужчины.

Этиология

Причиной венозной окклюзии могут быть гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания крови (полицитемия), изменение реологических свойств крови и нарушения системы гемостаза, сахарный диабет, ангииты сетчатки, первичная глаукома, травмы глаза.

Патогенез

В механизме тромбообразования имеют значение нарушения микроциркуляции, компрессия сосудов и артериальный спазм.

Офтальмоскопическая симптоматика обусловлена развитием гипоксии и ишемии сетчатки в результате артериального спазма и нарушения проницаемости сосудистой стенки. Это возникает вследствие повреждения эндотелия вен и приводит к образованию транссудата и отёку сетчатки.

Классификация

Классификация тромбоза вен сетчатки основывается на локализации тромба и стадии процесса.

Тромбозы ретинальных вен.

  • I. Тромбоз центральной вены сетчатки.
  • II. Тромбоз сосудистых аркад (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой) с отёком макулы, без отёка макулы.
  • III. Посттромботическая ретинопатия.

Клиника

Тромбоз центральной вены сетчатки начинается внезапно и сопровождается резким снижением зрения. Вены сетчатки значительно расширены, напряжены и извиты, часть из них погружена в глубь отёчной сетчатки. Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки отёк сетчатки появляется рано. Наиболее характерную картину тромбоза центральной вены сетчатки создают множественные пламеобразные кровоизлияния, расположенные преимущественно в слое нервных волокон. Иногда развиваются массивные преретинальные кровоизлияния.

При венозной окклюзии часто возникает отёк макулярной зоны — основная причина снижения центрального зрения. Ишемия макулы вызывается окклюзией перифовеальных капилляров. В зависимости от площади окклюзированных капилляров можно выделить 4 степени нарушения перфузии макулы (рис. 4-56).

I степень — окклюзия перифовеальных капилляров на площади менее 1 квадранта.

II-IV степень — распространение окклюзивного процесса, захватывающего более половины перифовеального капиллярного ложа. Начало и прогрессирование окклюзии капилляров чётко определяются при флюоресцентной ангиографии, что является важным прогностическим признаком.

Флюоресцентные ангиограммы глазного дна при тромбозе центральной вены сетчатки отражают запаздывание контрастирования сетчатки, удлинение венозной перфузии, неравномерное контрастирование вен, зернистость кровотока. Экспериментальные и клинические данные показывают, что изолированных тромбозов ретинальных вен не бывает. В каждом случае в болыпей или меньшей степени нарушается кровоток в соответствующей артерии, поэтому правильнее говорить о тромбозе артериовенозной аркады.

Клинические проявления окклюзии артериовенозной аркады аналогичны изменениям глазного дна при поражении центральной вены сетчатки, но ограничиваются зоной поражённой ветви. Прогностически большое значение имеет отёк макулы, который наиболее часто формируется при окклюзии нижневисочной аркады, так как именно через неё осуществляется дренирование макулярной зоны (рис. 4-574-584-594-604-614-62).

Поздняя фаза тромбоза вен сетчатки называется посттромботической ретинопатией. Особенностью венозной окклюзии глазного дна является её длительность, зависящая от эволюции тромба, его локализации и степени окклюзии сосуда.

Адекватный кровоток может восстановиться или при реканализации тромбированных сосудов, или при развитии коллатерального кровотока и шунтов. Обычно коллатерали развиваются через 3 мес после возникновения тромба, соединяя либо дистальный и проксимальный концы окклюзированного сосуда, либо верхнюю и нижнюю сосудистые ветви.

Шунты, образующиеся на диске зрительного нерва, имеют значение для быстрого транспорта крови из ретинальной системы сосудов в хориоидальную.

Если кровоток в поражённой аркаде не восстанавливается или восстанавливается частично и развития коллатералей недостаточно для обеспечения нормальной циркуляции крови, то в поражённой области сетчатки образуются ишемические зоны, являющиеся инициаторами неоваскуляризации. Таким образом, офтальмоскопическая картина посттромботической ретинопатии показывает коллатерали, шунты, дилатированные интраретинальные капилляры, микро- и макроаневризмы, зоны ишемии и неоваскуляризации. К этому времени либо резорбируется диффузный отёк центральной зоны сетчатки, либо формируется кистовидная дистрофия макулы; наблюдается также отложение твёрдого экссудата (рис. 4-634-644-654-664-674-684-694-704-714-724-73).

Лечение

В острой стадии местно, в виде парабульбарных инъекций, назначают прямые антикоагулянты (гепарин), тромболитики (рекомбинантная проурокиназа, диаплазмин), кортикостероиды. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин, трентал, дексазон, назначают дегидратационную терапию. При отёке макулярной области показана барьерная лазерная коагуляция сетчатки. Основным методом лечения посттромботической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки с целью закрытия ишемических зон и разрушения неоваскулярных комплексов.

Осложнения

Осложнения тромбозов ретинальных вен подобны осложнениям диабетической ретинопатии.

Нарушения перфузии маклярной области Нарушения перфузии маклярной области (ишемия макулы). 1,2,3,4 — соответственно I, II, III, IV степень нарушения перфузии.
Тромбоз центральной вены сетчатки Тромбоз центральной вены сетчатки. Распространенный отек сетчатки; диск зрительного нерва и макулярная зона не дифференцируются. Множественные и пламеобразные геморрагии.
Тромбоз верхневисочной сосудистой аркады Тромбоз верхневисочной сосудистой аркады
Тромбоз верхневисочной сосудистой аркады Тромбоз верхневисочной сосудистой аркады. Тот же больной, средняя периферия. Интраретинальные геморрагии.
Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады центральной вены сетчатки с преретинальной геморрагией.
Тромбоз макулярной ветви центральной вены сетчатки Тромбоз макулярной ветви центральной вены сетчатки.
Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады Тромбоз нижневисочной сосудистой аркады. Ишемия макулы третьей степени. Ишемические зоны сетчатки, развивающиеся коллатерали. ФАГД. Артериовенозная фаза.
Флюоресцентная иридоангиография при тромбозе ЦВС OD Флюоресцентная иридоангиография при тромбозе ЦВС OD. С височная стороны ишемическая зона радужной оболочки. Выход флюоресцеина из цилиарных сосудов через зрачковый край в переднюю камеру.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия после тромбоза верхневисочной сосудистой аркады центральной вены сетчатки с кистовидным отеком макулы.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия после тромбоза верхневисочной сосудистой аркады центральной вены сетчатки с кистовидным отеком макулы. ФАГД того же больного. Поздняя фаза. Кистовидный отек макулы в виде отдельных кист сетчатки.
Окклюзия верхневисочной сосудистой аркады ФАГД. Артериовенозная фаза. Окклюзия верхневисочной сосудистой аркады центральной вены сетчатки. Неоваскуляризация ДЗН, ишемия макулы 2-ой степени. Ишемические зоны сетчатки. Начальная ретинальная неоваскуляризация в зоне окклюзии. Шунты, коллатерали.
Артериовенозный тромбоз Артериовенозный тромбоз верхневисочной сосудистой аркады с очагом мягкого экссудата, развитием коллатералей и частичной атрофией зрительного нерва.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия в области нижневисочной сосудистой аркады. Коллатерали и шунты, преретинальное кровоизлияние в виде чаши с уровнем.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия. ФАГД того же больного. Поздняя венозная фаза. Коллатерали, шунты. Ишемические зоны сетчатки. Гипофлюоресценция в зоне преретинальных геморрагий.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия после окклюзии верхневисочной сосудистой аркады центральной ветви сетчатки. Твердый экссудат, остатки геморрагий.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия. Расширенные ретинальные капилляры, микроаневризмы, коллатерали после тромбоза верхневисочной ветви центральной вены сетчатки. ФАГД. Артериовенозная фаза.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия. Обширные ишемические зоны на средней периферии. Множественные неоваскулярные комплексы. ФАГД. Артериовенозная фаза.
Посттромботическая ретинопатия Посттромботическая ретинопатия после тромбоза центральной вены сетчатки. Сохраняется отек диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки. Вены резко расширены, извиты, развиваются оптико-цилиарные шунты, экссудативная макулопатия.
Оптико-цилиарные шунты Оптико-цилиарные шунты на диске зрительного нерва после окклюзии центральной вены сетчатки.
Оптико-цилиарные шунты Оптико-цилиарные шунты после тромбоза центральной вены сетчатки. Извитые ретинальные сосуды. Гипофлюоресценция макулярной зоны. ФАГД. Артериовенозная фаза.

К содержанию атласа патологии глазного дна

ГЛАВЫ: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
logo-white-footer

Клиника “СФЕРА” Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007819.

Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, предназначена только для ознакомитель­ных целей. Для лечения необходимо обследование и консультация специалиста-офтальмолога.

Политика обработки персональных данных

Карта сайта

Имя*:
Фамилия:
Телефон*:
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных