Патология макулярной области



Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия


ЦЕНТРАЛЬНАЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Эта патология представляет собой хронический дистрофический процесс с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя мембраны Бруха и пигментного эпителия. По данным статистики, инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) является ведущей причиной потери центрального зрения во второй половине жизни у населения развитых стран. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением.

Этиология

В этиологии инволюционной ЦХРД много неясных моментов. По последним данным, заболевание считается генетически детерминированным с аутосомно-доминантным типом наследования.

Патогенез

Началом дистрофического процесса служит появление друз в центральной и парацентральной зонах сетчатки. Друзы представляют собой скопление коллоидного вещества между мембраной Бруха и пигментным эпителием. Друзы могут быть твёрдыми и мягкими. Первые оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя. Вторые могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия (рис. 6-1,6-2).

Дальнейшее развитие процесса сопровождается появлением субретинальной неоваскуляризации и переходом заболевания в экссудативно-геморрагическую стадию. В последующем возможны резорбция геморрагий и развитие фиброзной рубцовой ткани.

Диaгностика

В большинстве случаев диагностика не представляет трудностей и основывается на данных офтальмоскопии и ФАГД.

Рис. 6-1. Отслойка пигментного эпителия (схематично). ПЭ — пишентный эпителий; МБ — мембрана Бруха; ЭОПЭ — экссудативная отслойка пигментного эпителия; ХК — хориокапилляры.

Рис. 6-2. Отслойка пигментного эпителия с серозной отслойкой нейроэпителия. ПЭ — пигментный эпителий; МБ — мембрана Бруха; ЭОНЭ — экссудативная отслойка нейроэпителия; ЭОПЭ — экссудативная отслойка пигментного эпителия; ХК — хориокапилляры.

Классификация ЦХРД

Классификация строится в основном на этапах развития дистрофического процесса. Выделяют 3 формы заболевания.

I. Неэкссудативная форма: ретинальные друзы, дефекты пигментного эпителия, перераспределение пигмента, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

II. Экссудативная форма:

  1. стадия экссудативной отслойки пигментного эпителия;
  2. стадия экссудативной отслойки нейроэпителия;
  3. неоваскулярная стадия;
  4. стадия экссудативно-геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия.

III. Рубцовая форма.

Клиника

Друзы офтальмоскопически представляют собой округлые или овальные светло-жёлтые субпигментные очажки. Их размеры различны, они могут быть точечными или сливными, с нечёткими границами. Друзы не вызывают снижения зрительных функций (рис. 6-36-46-56-66-76-8).

На флюоресцентных ангиограммах друзы начинают флюоресцировать на ранних фазах с угасанием флюоресценции в позднюю венозную фазу (рис. 6-96-106-116-12).

Клиническими проявлениями неэкссудативной формы ЦХРД наиболее часто становится атрофия хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия (рис. 6-136-14).

При экссудативной отслойке пигментного эпителия очаг округлый или овальный, с чёткими границами, лучше определяется при офтальмоскопии в отражённом свете. Зрительные функции снижены незначительно.

На флюоресцентной ангиограмме серозная жидкость в области отслойки пигментного эпителия рано прокрашивается контрастом, обусловливая очаг гиперфлюоресценции с чёткими границами (рис. 6-156-16).

Экссудативная отслойка нейроэпителия не имеет чётких границ, возника-ет вследствие нарушения барьерной функции и разрушения связи клеток пигментного эпителия. Отмечается значительное снижение зрительных функций. На флюоресцентной ангиограмме, в отличие от картины при отслойке пигментного эпителия, наблюдается медленное прокрашивание транссудата без чётких границ (рис. 6-176-186-19).

Развитие субретинальной неоваскулярной мембраны, скрытой под экссудатом, не всегда удаётся диагностировать. Однако существует ряд офтальмоскопических симптомов, позволяющих предположить неоваскуляризацию. Среди них изменение цвета отслойки нейроэпителия (грязно-серый или слегка зеленоватый оттенок), появление перифокальных геморрагий и отложение твёрдого экссудата. Большую роль в диагностике субретинальной неоваскуляризации играет ФАГД. Субретинальная неоваскулярная мембрана определяется на ранних фазах в виде кружева или колеса велосипеда. На поздних фазах в области неоваскуляризации отмечается длительная яркая экстравазальная гиперфлюоресценция (рис. 6-206-21). Разрыв новообразованных сосудов ведёт к субпигментным или субретинальным кровоизлияниям (рис. 6-226-236-246-256-26). В редких случаях возможен прорыв кровоизлияния в стекловидное тело с развитием гемофтальма. Рубцовая форма характеризуется развитием фиброзной ткани с образованием рубца (рис. 6-27).

Лечение

При неэкссудативной форме назначают дезагреганты и сосудорасширяющие препараты, показана стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением. При экссудативной форме применяется дегидратационная терапия (местная и общая) и лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При неоваскуляризации делают прямую лазерную коагуляцию субретинальной неоваскулярной мембраны.

Хирургические методы лечения направлены в основном на улучшение кровоснабжения заднего полюса глаза и включают различные виды реваскуляризирующих и вазореконструктивных операций.

Литература

  1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990. — С. 176-182.
  2. Gass J.D. Senile disciform macular degeneration // Amer. J. Ophthalmol. — 1967. — Vol. 63, № 3. — Р. 617-629.
  3. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular deseases. — St. Louis etc.: CV Mosby Co., 1977.-411р.
  4. Schats H., Burton T., Lawrence A., Maurice F. Interpretation of fundus fluorescein angiography. — St. Louis, 1978.
Твердые друзы в парамакулярной области Твердые друзы в парамакулярной области
Сливные друзы в макулярной области Сливные друзы в макулярной области
Сливные друзы в макулярной области Сливные друзы в макулярной и центральной зонах глазного дна
Сливные друзы в макулярной области Сливные друзы в центральной и парацентральной областях
Друзы с экссудативной отслойкой нейроэпителия Друзы с экссудативной отслойкой нейроэпителия
Твердые друзы с атрофией пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя Твердые друзы с атрофией пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.
Флюоресценция твердых друз в центральной зоне глазного дна Друзы. ФАГД. Поздняя фаза. Флюоресценция твердых друз в центральной зоне глазного дна.
Флюоресценция множественных твердых друз Друзы. ФАГД. Артериовенозная фаза. Флюоресценция множественных твердых друз.
Флюоресценция сливных друз в центральной зоне глазного дна Друзы. ФАГД. Поздняя фаза. Флюоресценция сливных друз в центральной зоне глазного дна.
Гиперфлюоресценция множественных друз Друзы. ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция множественных друз; гиперфлюоресценция субретинальной неоваскулярной мембраны в макулярной области с перифокальной гипофлюоресценцией сетчатки соответственно в зоне геморрагий.
Неэкссудативная форма ЦХРД Неэкссудативная форма ЦХРД.
Неэкссудативная ЦХРД, зоны гипо- и гиперфлюоресценции обусловлены перераспределением пигмента ФАГД. Поздняя фаза. Неэкссудативная ЦХРД, зоны гипо- и гиперфлюоресценции обусловлены перераспределением пигмента.
Отслойка пигментного эпителия Отслойка пигментного эпителия. Очаг округлой формы с четкими границами в центральной зоне сетчатки.
Отслойка пигментного эпителия на фоне друз ФАГД. Артериовенозная фаза. Отслойка пигментного эпителия на фоне друз. Гиперфлюоресценция отслойки пигментного эпителия.
Экссудативная отслойка нейроэпителия с отложениями твердого экссудата вокруг нее Экссудативная отслойка нейроэпителия с отложениями твердого экссудата вокруг нее.
Гиперфлюоресценция экссудативной отслойки нейроэпителия ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция экссудативной отслойки нейроэпителия.
Экссудативно-геморрагическая отслойка нейроэпителия в центральной зоне глазного дна Экссудативно-геморрагическая отслойка нейроэпителия в центральной зоне глазного дна.
Рубцовая форма ЦХРД с зоной гиперфлюоресценции в области субретинальной неоваскулярной мембраны ФАГД венозная фаза. Рубцовая форма ЦХРД с зоной гиперфлюоресценции в области субретинальной неоваскулярной мембраны.
Субретинальная неоваскулярная мембрана в макулярной зоне с перифокальными кровоизлияниями и отеком сетчатки Субретинальная неоваскулярная мембрана в макулярной зоне с перифокальными кровоизлияниями и отеком сетчатки.
Экстравазальная гиперфлюоресценция в зоне субретинальной неоваскулярной мембраны ФАГД поздняя фаза. Экстравазальная гиперфлюоресценция в зоне субретинальной неоваскулярной мембраны и гипофлюоресценция в области геморрагий.
Экссудативно-геморрагическая стадия ЦХРД Экссудативно-геморрагическая стадия ЦХРД. Гиперфлюоресценция отслойки нейроэпителия с гипофлюоресценцией в зоне геморрагий. ФАГД. Артериовенозная фаза.
Геморрагическая отслойка пигментного эпителия Геморрагическая отслойка пигментного эпителия у больного с ЦХРД.
Геморрагическая отслойка пигментного эпителия Геморрагическая отслойка пигментного эпителия. ФАГД. Артериовенозная фаза. Гипофлюоресценция за счет экранирующего эффекта субретинального кровоизлияния.
Экссудативно-геморрагическая отслойка нейроэпителия Экссудативно-геморрагическая отслойка нейроэпителия.
Экссудативно-геморрагическая стадия дисциформной ЦХРД Экссудативно-геморрагическая стадия дисциформной ЦХРД (псевдотуморозная).
Экссудативно-геморрагическая ЦХРД с субпигментным кровоизлиянием Экссудативно-геморрагическая ЦХРД с субпигментным кровоизлиянием.
Рубцовая стадия ЦХРД с поверхностным врастанием сосудов Рубцовая стадия ЦХРД с поверхностным врастанием сосудов.
Гиперфлюоресценция в зоне отрыва пигментного эпителия ФАГД артерио-венозная фаза. Гиперфлюоресценция в зоне отрыва пигментного эпителия.

К содержанию атласа патологии глазного дна

logo-white-footer

Клиника “СФЕРА” Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007819.

Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, предназначена только для ознакомитель­ных целей. Для лечения необходимо обследование и консультация специалиста-офтальмолога.

Политика обработки персональных данных

Карта сайта

Имя*:
Фамилия:
Телефон*:
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных