Пролиферативная диабетическая ретинопатия – тяжелая стадия поражения сетчатки при сахарном диабете. На ней появляются хрупкие патологические сосуды и рубцовая ткань, которые могут вызвать кровоизлияние в стекловидное тело или отслойку сетчатки. Витрэктомия помогает устранить эти осложнения: удалить кровь и измененное стекловидное тело, освободить сетчатку от натяжения и, когда необходимо, восстановить ее прилегание. Решение об операции принимают после обследования – сама по себе пролиферативная стадия еще не означает, что хирургическое вмешательство требуется каждому пациенту.
Что происходит с сетчаткой
Сетчатка – тонкая светочувствительная ткань на внутренней поверхности глаза. При длительном течении диабета ее мелкие сосуды повреждаются, а отдельные участки начинают испытывать недостаток кислорода. В ответ усиливается выработка VEGF – вещества, стимулирующего рост сосудов. Так возникают новые сосуды на поверхности сетчатки и диска зрительного нерва. Именно их появление отличает пролиферативную стадию диабетической ретинопатии.
Новые сосуды не решают проблему недостаточного кровоснабжения. Они непрочные и могут кровоточить. Вместе с ними разрастается соединительная ткань и образуются фиброваскулярные мембраны. Со временем эти ткани сокращаются и тянут сетчатку за собой. Если натяжение становится значительным, развивается тракционная отслойка: сетчатка приподнимается над подлежащими тканями. Особенно опасно вовлечение макулы – центральной зоны, необходимой для чтения и различения мелких деталей.
Поначалу человек может не замечать изменений. Позднее возможны плавающие темные пятна, внезапное помутнение зрения или выраженное снижение его остроты. Кровоизлияние способно закрыть врачу обзор глазного дна, а пациенту – помешать видеть. За этими симптомами может скрываться отслойка сетчатки, которую нужно выявить без промедления.
Когда нужна витрэктомия
Витрэктомия – операция через небольшие доступы в стенке глаза, при которой хирург удаляет часть или все стекловидное тело. При диабетической ретинопатии ее задача шире, чем просто убрать помутнение: врачу может потребоваться рассечь или удалить мембраны, устранить натяжение сетчатки, остановить кровотечение и провести лазерное лечение изнутри глаза. Основные ситуации, в которых рассматривают операцию:
- нерассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело – гемофтальм. Если кровь мешает видеть и не просветляется, витрэктомия позволяет удалить ее и осмотреть сетчатку;
- повторные кровоизлияния, особенно если они сохраняются несмотря на уже проведенное лечение ретинопатии;
- тракционная отслойка сетчатки, которая затронула макулу или угрожает ей. Здесь цель операции – убрать ткани, тянущие сетчатку;
- сочетанная отслойка: к натяжению добавляется разрыв сетчатки. Такое состояние может быстро прогрессировать и требует ранней оценки хирургом;
- выраженное натяжение в области макулы, в том числе при макулярном отеке, если обследование показывает механическую причину нарушения зрения.
Сроки лечения различаются. При кровоизлиянии без признаков отслойки врач может наблюдать, просветляется ли стекловидное тело. Если же отслойка затрагивает центральную зону или обнаружено сочетание натяжения с разрывом, откладывать хирургическую оценку опасно. Небольшую стабильную тракционную отслойку вне макулы иногда наблюдают без операции.
Обследование и тактика
Перед лечением офтальмолог оценивает остроту зрения, внутриглазное давление, состояние переднего отдела глаза и сетчатки обоих глаз. Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает уточнить, затронута ли макула, есть ли отек и как именно ткани тянут сетчатку. При плотном гемофтальме, когда глазное дно не видно, применяют ультразвуковое B-сканирование: оно помогает обнаружить отслойку и спланировать вмешательство. По показаниям используют дополнительные методы оценки сосудов сетчатки. Важно также сообщить врачу о лекарствах и сопутствующих заболеваниях; контроль диабета продолжается совместно с лечащими специалистами.
Во время операции хирург сначала удаляет измененное стекловидное тело и кровь, затем осторожно освобождает сетчатку от тяжей и фиброваскулярных мембран. Эти ткани могут быть прочно связаны с сетчаткой: хирург разделяет участки прикрепления, стараясь избежать новых разрывов и кровотечения. При необходимости кровоточащие сосуды обрабатывают эндокоагулятором, а ишемизированные участки сетчатки – лазером.
Если сетчатку нужно удержать в правильном положении, в конце вмешательства могут использовать газ или силиконовое масло. Выбор зависит от характера отслойки и состояния сетчатки. Объем операции, способ обезболивания и дальнейший режим пациент обсуждает с хирургом заранее.
Другие методы лечения
Витрэктомия устраняет последствия кровоизлияния и натяжения, но не отменяет лечение причины, из-за которой возникли патологические сосуды. Поэтому хирургический план может сочетаться с другими методами.
- Панретинальная лазерная коагуляция снижает стимул к росту новых сосудов со стороны участков сетчатки, испытывающих недостаток кислорода. Ее проводят до операции, если глазное дно доступно для осмотра, либо во время витрэктомии, когда кровь уже удалена и хирург видит сетчатку. Иногда лазерное лечение требуется дополнить позднее.
- Анти-VEGF-препараты подавляют действие фактора роста сосудов. В отдельных случаях инъекцию назначают перед операцией, чтобы уменьшить активность патологических сосудов и кровоточивость тканей. Однако при выраженных фиброваскулярных мембранах такое лечение требует особенно продуманного выбора срока: сокращение мембран может усилить натяжение сетчатки, если операция откладывается. Инъекции не заменяют хирургическое устранение уже сформировавшейся опасной тракции. Также инъекции в стекловидное тело используются для купирования диабетического макулярного отека, который может возникать на любой стадии диабетической ретинопатии, включая пролиферативную.
Восстановление и наблюдение
После витрэктомии зрение обычно восстанавливается постепенно. В первые дни оно может оставаться сниженным из-за послеоперационных изменений, остаточной крови или введенного в глаз газа. Даже если сетчатку удалось анатомически расправить, итоговая острота зрения зависит от того, насколько она была повреждена до вмешательства, в том числе от состояния макулы. Поэтому обещать полное восстановление зрения нельзя.
Пациенту назначают капли и контрольные осмотры. На них врач проверяет прилегание сетчатки, внутриглазное давление, состояние послеоперационных доступов и признаки сохраняющейся активности ретинопатии. По результатам может понадобиться дополнительное лазерное лечение или другая терапия. Соблюдать график наблюдения важно и после первоначального улучшения: кровоизлияния и рост патологических сосудов способны повторяться.
Если в глаз введен газ, хирург обычно дает несколько рекомендаций. Пока газовый пузырь сохраняется, нельзя летать самолетом и подниматься на большую высоту. Перед любой процедурой с анестезией нужно обязательно предупредить врача о газе в глазу. Ограничения физической нагрузки, режим капель и сроки возвращения к привычным занятиям определяются индивидуально – следует ориентироваться на выписку и рекомендации оперирующего хирурга.
Возможные риски
Как и любое внутриглазное вмешательство, витрэктомия связана с рисками. Среди возможных осложнений – повторное кровоизлияние, повышение внутриглазного давления, разрыв или повторная отслойка сетчатки, воспаление. Со временем может ускориться развитие катаракты. Риск и прогноз зависят от исходной тяжести ретинопатии и сложности операции.
Срочно свяжитесь с врачом, если после операции зрение внезапно ухудшилось, боль нарастает, усилились покраснение или отек, появились выделения из глаза. В клинике «Сфера профессора Эскиной» можно пройти обследование и обсудить с витреоретинальным хирургом, нужна ли витрэктомия, какие задачи она решит в вашем случае и как будет организовано дальнейшее наблюдение.
Витрэктомия применяется в том случае, когда осложнения пролиферативной диабетической ретинопатии угрожают зрению и одной только медикаментозной или лазерной терапии недостаточно. Ее результат зависит не только от самой операции, но и от своевременного выявления изменений сетчатки, лечения сохраняющейся сосудистой активности и регулярного контроля после вмешательства.
