Факоэмульсификация катаракты при высокой дальнозоркости: выбор тактики

Высокая дальнозоркость, или гиперметропия, предъявляет особые требования к хирургии катаракты. У таких пациентов глаз часто имеет небольшую переднезаднюю длину, мелкую переднюю камеру и ограниченное пространство для работы хирурга. Поэтому факоэмульсификация катаракты – ФЭК – должна выполняться после тщательной диагностики, точных биометрических измерений и индивидуального расчета искусственного хрусталика.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» применяют ультразвуковую факоэмульсификацию через микроразрез с имплантацией интраокулярной линзы. Тактика операции определяется степенью катаракты и дальнозоркости, а также анатомией глаза, состоянием роговицы, сетчатки, зрительного нерва, угла передней камеры и ожиданиями пациента.

Особенности глаза при высокой гиперметропии

При высокой гиперметропии свет фокусируется не на сетчатке, а за ней. Обычно это связано с относительно короткой переднезадней осью глаза, меньшей глубиной передней камеры и особенностями положения хрусталика. В повседневной жизни пациент компенсирует дальнозоркость за счет аккомодации, но с возрастом этот механизм ослабевает. В результате сначала ухудшается зрение на близком расстоянии, а затем может снижаться и острота зрения вдаль.

Коротким обычно называют глаз с осевой длиной менее 22 мм. При значениях менее 20 мм речь может идти о состоянии, при котором размеры глазного яблока уменьшены, но его оболочки и внутриглазные структуры остаются анатомически сформированными. Чем меньше осевая длина, тем выше значение даже небольшой погрешности измерений и тем сложнее прогнозировать положение ИОЛ после операции. Катаракта при высокой гиперметропии может проявляться через:

• затуманивание изображения;
• ослепление от яркого света;
• ухудшение контрастности;
• появление ореолов вокруг источников света;
• изменение привычной коррекции;
• двоение одним глазом;
• необходимость чаще менять очки;
• ухудшение зрения в сумерках.

Иногда удаление хрусталика рассматривается как способ уменьшить выраженность гиперметропии и пресбиопии. Однако рефракционный результат не может быть гарантирован: при короткой осевой длине глаза расчет имеет более широкий диапазон возможной ошибки.

Почему ФЭК требует тщательного планирования

В стандартной ситуации хирург удаляет помутневший хрусталик, заменяя его искусственной линзой рассчитанной оптической силы. Для расчета используются:

• оптическая сила роговицы;
• осевая длина глаза;
• предполагаемое положение ИОЛ внутри глаза.

При высокой гиперметропии все три параметра могут влиять на результат сильнее, чем у пациента со средними анатомическими размерами глаза. Например, небольшая ошибка при измерении осевой длины или неточная оценка глубины передней камеры способны привести к заметному отклонению послеоперационной рефракции.

Кроме того, современные формулы расчета ИОЛ используют прогноз эффективной позиции линзы – ELP. Это не просто фактическая глубина передней камеры до операции, а расчетное положение оптической части ИОЛ после вмешательства. Если линза окажется хотя бы немного впереди или сзади предполагаемого положения, рефракционный результат изменится.

Предоперационные измерения

Перед ФЭК проводится комплексная диагностика. Ее задача – подтвердить показания к операции, выявить сопутствующие заболевания и получить достоверные данные для расчета ИОЛ.

Проверка рефракции. Определяются объективная и субъективная рефракция, острота зрения вдаль и вблизи, межзрачковое расстояние. Если пациент пользуется контактными линзами, врач может рекомендовать временно отказаться от них перед обследованием, поскольку они способны изменять форму роговицы и влиять на показатели кератометрии.

Оптическая биометрия. Измеряются:

• осевая длина глаза;
• глубина передней камеры;
• толщина хрусталика;
• параметры роговицы;
• иногда – расстояние от эпителия роговицы до сетчатки и другие сегменты глаза.

Для коротких глаз предпочтительны современные оптические биометры. Они позволяют сопоставить данные нескольких измерений и снизить риск ошибки, связанной с неполной фиксацией или сложностью прохождения сигнала через помутневший хрусталик. При неудовлетворительном качестве оптической биометрии может потребоваться дополнительная ультразвуковая методика.

Кератометрия и топография. Кератометрия оценивает преломляющую силу центральной роговицы. Топография или томография помогают проверить симметрию роговичной поверхности, выявить астигматизм, нерегулярность слезной пленки, признаки кератоконуса и другие особенности.

Нестабильная слезная пленка, синдром сухого глаза или воспаление краев век способны искажать результаты. Если поверхность глаза не подготовить, расчет ИОЛ может быть выполнен на основании нестабильных значений. В таких случаях сначала лечат заболевание глазной поверхности, а затем повторяют измерения.

Исследование переднего отрезка. Оцениваются глубина передней камеры, ширина угла, состояние радужки, наличие синехий, псевдоэксфолиативного синдрома, признаков закрытоугольной глаукомы. При очень мелкой камере хирург заранее планирует способы поддержания ее глубины и стабильности во время вмешательства.

Оценка роговицы. При сниженной плотности эндотелиальных клеток повышается вероятность более длительного отека роговицы после операции. Поэтому при подозрении на эндотелиальную патологию выполняется подсчет клеток и анализ их формы и распределения.

Исследование сетчатки и зрительного нерва. Даже если катаракта является основной причиной снижения зрения, необходимо оценить состояние макулы, диска зрительного нерва и периферии сетчатки. Оптическая когерентная томография помогает обнаружить макулярный отек, эпиретинальные изменения, нарушения структуры сетчатки и другие заболевания, которые могут ограничить ожидаемую остроту зрения после ФЭК.

Расчет ИОЛ и выбор оптической силы

Основная цель расчета – подобрать линзу, которая после удаления хрусталика обеспечит выбранную врачом и пациентом рефракцию. Для короткого гиперметропического глаза может потребоваться ИОЛ высокой оптической силы. При экстремальной гиперметропии стандартный расчет иногда недостаточен из-за особенностей толщины линзы, ее дизайна и реального положения в капсульном мешке. В отдельных ситуациях производитель может выполнять индивидуальный расчет по данным биометрии и методике трассировки лучей. Перед операцией врач проверяет:

• доступен ли необходимый диапазон диоптрий;
• соответствует ли размер ИОЛ капсульному мешку;
• не возникнет ли риска контакта с радужкой или роговицей;
• можно ли имплантировать выбранную модель через запланированный микроразрез;
• как будет вести себя линза при возможной нестабильности связочного аппарата.

В клинике «Сфера» используются различные варианты ИОЛ, в том числе монофокальные, асферические, мультифокальные и EDOF-модели.

• Монофокальная ИОЛ обычно рассчитывается на хорошее зрение вдаль. Для чтения и мелкой работы после операции могут понадобиться очки. Это наиболее предсказуемый вариант с точки зрения оптики и часто предпочтительный при сопутствующих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва или роговицы.
• Торическая ИОЛ применяется при регулярном роговичном астигматизме. Для ее правильной работы важны точные измерения, разметка оси и стабильное положение линзы.
• Мультифокальная ИОЛ распределяет свет между несколькими фокусами и может уменьшить зависимость от очков. Однако она предъявляет повышенные требования к состоянию макулы, роговицы и зрительного нерва. Возможны световые ореолы, блики и снижение контрастности, особенно в первые месяцы.
• EDOF-ИОЛ формирует расширенный диапазон зрения, чаще всего обеспечивая хорошее зрение вдаль и на промежуточном расстоянии. Для чтения мелкого шрифта очки могут все же потребоваться.

Анатомические факторы риска

Мелкая передняя камера. При ограниченной глубине передней камеры инструменты располагаются ближе к роговице и радужке. Это повышает вероятность контакта с эндотелием, раздражения радужки, ее выпадения в область разреза и трудностей при удалении ядра хрусталика.

Узкий угол и риск повышения давления. После удаления хрусталика передняя камера обычно становится глубже, а угол – шире. Но до и после операции могут возникать колебания внутриглазного давления. При наличии глаукомы или подозрении на закрытие угла требуется отдельный план наблюдения.

Плотный или крупный хрусталик. У гиперметропического глаза хрусталик может занимать значительную часть переднего сегмента. Если катаракта плотная, возрастает энергетическая нагрузка на роговицу и риск послеоперационного отека. Поэтому хирург выбирает технику, позволяющую максимально бережно разделить и удалить ядро.

Малый диаметр глаза и нанофтальм. При осевой длине менее 20 мм увеличивается риск осложнений, включая нестабильность передней камеры, отек роговицы, хориоидальную или увеальную эффузию, цистоидный макулярный отек и злокачественную глаукому. В литературе отмечается, что у нанофтальмических глаз риск осложнений существенно выше, чем у глаз обычных размеров.

Состояние связочного аппарата. Если имеются псевдоэксфолиация, слабость цинновых связок или недостаточная поддержка капсулы, может понадобиться капсульное кольцо, другой стабилизирующий элемент или альтернативный способ фиксации ИОЛ. Это определяется во время обследования и иногда окончательно – в ходе операции.

Особенности проведения операции

Факоэмульсификация проводится под местной анестезией. В клинике «Сфера профессора Эскиной» операция выполняется через микроразрез с использованием современного хирургического оборудования. Основные этапы включают:

• обработку операционного поля и анестезию;
• формирование малых роговичных доступов;
• введение препарата для защиты эндотелия и поддержания пространства;
• вскрытие передней капсулы хрусталика;
• разделение ядра на фрагменты;
• удаление фрагментов методом ультразвуковой факоэмульсификации;
• аспирацию кортикальных масс;
• имплантацию ИОЛ в капсульный мешок;
• удаление избытка вискоэластика;
• герметизацию микроразрезов.

При короткой передней камере особенно важно сохранять стабильную глубину операционного пространства. Хирург контролирует внутриглазное давление и параметры ирригации, использует достаточное количество вискоэластика и избегает резких перепадов давления. Техника дробления ядра выбирается с учетом его плотности, размера зрачка и расстояния до эндотелия.

Если зрачок расширяется недостаточно, могут применяться специальные расширители. При слабости связочного аппарата используются методы стабилизации капсулы. Необходимость таких приемов заранее обсуждается с пациентом, однако окончательное решение зависит от фактической ситуации в глазу.

Послеоперационное наблюдение и восстановление

После ФЭК пациент обычно отправляется домой в день операции. В первые часы возможны умеренное затуманивание зрения, светобоязнь, ощущение инородного тела, слезотечение и небольшая чувствительность глаза. Выраженность симптомов зависит от плотности катаракты, состояния роговицы, продолжительности операции и индивидуальной реакции тканей.

Контрольные осмотры. Первый осмотр обычно проводят в течение первых суток или 24–48 часов, особенно если глаз имеет короткую осевую длину, мелкую переднюю камеру, глаукому или другие факторы риска. Проверяют:

• остроту зрения;
• состояние роговицы и операционных разрезов;
• глубину передней камеры;
• положение ИОЛ;
• внутриглазное давление;
• выраженность воспалительной реакции.

В дальнейшем врач назначает осмотры по индивидуальному графику. Оценка рефракции и окончательный подбор очков чаще выполняются после стабилизации роговицы и рефракционного результата.

Лекарственная терапия. Пациент использует назначенные хирургом капли. Самостоятельно сокращать курс, менять препарат или прекращать лечение при улучшении самочувствия не следует. Важно соблюдать интервал между разными каплями и не касаться кончиком флакона ресниц или поверхности глаза. В раннем периоде рекомендуется:

• не тереть и не надавливать на глаз;
• защищать его от пыли и случайного травмирования;
• избегать попадания воды в глаз;
• временно отказаться от бассейна, сауны и открытых водоемов;
• ограничить тяжелые физические нагрузки по рекомендации врача;
• не пользоваться декоративной косметикой до разрешения специалиста;
• использовать защиту глаза во время сна, если это рекомендовано.

Зрение может быстро улучшаться, но окончательная стабилизация занимает больше времени. При имплантации мультифокальной или EDOF-линзы требуется период нейроадаптации: мозгу необходимо привыкнуть к новому распределению изображения между фокусами. Немедленно свяжитесь с клиникой или обратитесь за неотложной офтальмологической помощью при появлении:

• сильной или нарастающей боли;
• резкого снижения зрения;
• увеличения покраснения;
• выраженной светобоязни;
• вспышек света и внезапного большого количества «мушек»;
• ощущения занавеса или тени в поле зрения;
• тошноты и головной боли на фоне боли в глазу.

Такие симптомы могут быть связаны с повышением внутриглазного давления, воспалением, инфекцией, отеком макулы, проблемами с сетчаткой или другими осложнениями. Важно не ждать планового приема.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» лечение катаракты проводится методом ультразвуковой факоэмульсификации через микроразрез с имплантацией ИОЛ. Пациенту важно пройти полную диагностику и подробно обсудить с хирургом саму операцию и ожидаемое зрение после нее: необходимость очков, возможные световые эффекты, сроки восстановления и особенности наблюдения.