Факоэмульсификация катаракты, или ФЭК, считается малотравматичным и эффективным методом восстановления зрения. Однако при псевдоэксфолиативном синдроме операция требует тщательной подготовки и индивидуальной тактики. Причина – изменения связочного аппарата хрусталика, радужки, капсулы и дренажной системы глаза. В клинике «Сфера профессора Эскиной» перед вмешательством оценивают степень помутнения хрусталика, состояние зонулярного аппарата, реакцию зрачка, внутриглазное давление, роговицу и сетчатку. Это позволяет заранее определить потенциальные сложности и подготовить необходимое оборудование.

Что такое псевдоэксфолиативный синдром

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС, PEX) – возрастное системное нарушение формирования и обмена эластических микроволокон. В структурах глаза постепенно накапливается особый серовато-белый фибриллярный материал. Он может быть заметен на передней капсуле хрусталика, по краю зрачка, в радужке, на ресничном теле, связках хрусталика, роговичном эндотелии и в трабекулярной сети. При осмотре врач может обнаружить характерные отложения на передней поверхности хрусталика, пигментацию угла передней камеры, участки атрофии радужки и недостаточное расширение зрачка. ПЭС нередко протекает асимметрично: признаки могут быть выражены только в одном глазу, однако второй глаз также нуждается в регулярном наблюдении.

Синдром не является обычным «шелушением» хрусталика и не связан с инфекцией. Это хронический процесс, который способен постепенно влиять на несколько структур глаза. ПЭС повышает риск вторичной открытоугольной глаукомы и часто сочетается с катарактой. Поэтому пациентам важно регулярно измерять внутриглазное давление и проходить осмотр глазного дна и диска зрительного нерва.

Как ПЭС влияет на хрусталик

Основное значение для операции имеют изменения двух структур:

связочного аппарата хрусталика – зонул Цинна;
радужки и сфинктера зрачка.

Зонулы удерживают хрусталик и его капсулу в правильном положении. При ПЭС фибриллярный материал откладывается в области зонул и ресничного тела, а со временем связки могут становиться менее прочными, растягиваться или частично разрушаться. В результате хрусталик начинает двигаться при движении глаза – это состояние называют факодонезом. При выраженной слабости зонул возможны подвывих или, реже, самопроизвольное смещение хрусталика. Во время операции нестабильный хрусталик может смещаться при выполнении капсулорексиса, гидродиссекции, дроблении ядра и удалении кортикальных масс.

Количество видимого псевдоэксфолиативного материала не всегда отражает степень слабости зонул. Даже при небольшом объеме отложений связочный аппарат может быть значительно изменен. Поэтому хирург оценивает не только внешний вид передней капсулы, но и косвенные признаки нестабильности хрусталика.

Почему ФЭК при ПЭС сложнее

При стандартной катаракте хирург работает с относительно стабильным хрусталиком и хорошо расширенным зрачком. При ПЭС могут одновременно присутствовать:

слабость зонул;
недостаточное расширение зрачка;
хрупкость передней капсулы;
истончение или нарушение функции роговичного эндотелия;
повышенный риск колебаний внутриглазного давления;
сопутствующая псевдоэксфолиативная глаукома.

Из-за слабости зонул выше вероятность разрыва капсулы, отрыва части связочного аппарата, выпадения стекловидного тела и смещения фрагментов хрусталика. При этом ПЭС не означает, что операция обязательно будет осложненной. Современные методы ФЭК, вискоэластические препараты и специальные устройства для поддержки капсулы позволяют безопасно оперировать большинство пациентов при правильном планировании.

Что оценивают до операции

Подготовка начинается с подробного обследования. Врач уточняет жалобы, скорость снижения зрения, наличие глаукомы, операций и травм глаза, воспалительных заболеваний, сахарного диабета и других состояний, способных повлиять на результат.

Осмотр переднего отрезка. При биомикроскопии оценивают:

наличие и распространенность псевдоэксфолиативного материала;
состояние передней капсулы хрусталика;
глубину передней камеры;
положение и подвижность хрусталика;
наличие факодонеза или подвывиха;
атрофию сфинктера и пигментного эпителия радужки;
задние синехии – сращения радужки с передней капсулой;
максимальный диаметр зрачка после медикаментозного расширения.

Небольшая глубина передней камеры, дрожание хрусталика и неравномерное положение его экватора могут указывать на слабость зонул. Важен также осмотр второго глаза: ПЭС часто проявляется в нем позднее.

Контроль внутриглазного давления. Псевдоэксфолиативный материал и пигмент могут затруднять отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть. Поэтому до ФЭК проверяют внутриглазное давление, состояние угла передней камеры, диска зрительного нерва и поля зрения. Если выявлена глаукома, сначала оценивают, насколько она компенсирована. При необходимости врач корректирует гипотензивную терапию и определяет, требуется ли дополнительное вмешательство. После ФЭК внутриглазное давление может временно повышаться, поэтому пациенты с ПЭС и глаукомой нуждаются в особенно внимательном контроле.

Оценка роговицы и сетчатки. ПЭС может сопровождаться изменениями роговичного эндотелия – слоя клеток, который поддерживает прозрачность роговицы. При сомнительных результатах проводится подсчет эндотелиальных клеток методом спекулярной микроскопии. Также оценивают макулярную область сетчатки с помощью ОКТ. Это важно для выявления возрастных изменений, диабетического отека, эпиретинальных мембран и других причин, которые могут ограничить остроту зрения после удаления катаракты.

Расчет ИОЛ. Для расчета оптической силы искусственного хрусталика выполняют биометрию. Пациенту объясняют, какой вариант коррекции предпочтителен: зрение вдаль, зрение на близком расстоянии, торическая коррекция при астигматизме или другой индивидуальный сценарий.

Расширение зрачка и фиксация хрусталика

Работа с маленьким зрачком. При ПЭС зрачок часто расширяется недостаточно из-за атрофии сфинктера, изменений стромы радужки и задних синехий. Иногда медикаментозного расширения оказывается недостаточно для безопасной работы. В зависимости от ситуации хирург может использовать:

вискоэластик, который механически поддерживает форму передней камеры и помогает раскрыть зрачок;
рассечение задних синехий;
специальные ирис-ретракторы;
внутрикапсульное кольцо для расширения зрачка;
комбинацию методов.

Радужка при ПЭС может быть более хрупкой и хуже переносить растяжение. Поэтому механическое расширение выполняют постепенно, избегая чрезмерного натяжения. После операции возможны временная воспалительная реакция, повреждение сфинктера, кровоизлияние или длительное изменение формы зрачка, хотя тактика подбирается так, чтобы снизить эти риски.

Поддержка капсульного мешка. При слабости зонул хирург может использовать капсульное внутрикапсульное кольцо – CTR. Оно располагается в капсульном мешке, распределяет нагрузку по его окружности и помогает сохранить центровку ИОЛ. При умеренной зонулярной недостаточности кольцо может быть установлено после выполнения переднего капсулорексиса. Если нестабильность выражена, применяются капсульные ретракторы, сегменты или модифицированные кольца, которые при необходимости фиксируются швами к склере.

Выбор устройства зависит от протяженности зонулярного дефекта, степени факодонеза, состояния капсулы и предполагаемой стабильности глаза в будущем. Обычное кольцо не всегда достаточно при обширном разрушении связочного аппарата.

Хирургия при ФЭК

Операцию начинают с максимально щадящего формирования передней камеры. Вискоэластик защищает эндотелий роговицы и поддерживает ткани, но его введение должно быть дозированным: чрезмерное растяжение может увеличить нагрузку на ослабленные зонулы.
Передний капсулорексис стараются выполнить круглым, центрированным и достаточного диаметра. Слишком маленькое отверстие затрудняет дробление ядра и повышает риск последующего сокращения капсулы. Слишком большое может ограничить возможность фиксации капсульных устройств.
При подозрении на хрупкость или плохую визуализацию капсулы может использоваться окрашивание трипановым синим. Гидродиссекцию проводят осторожно, избегая резкого движения и чрезмерной ротации хрусталика. Вискодиссекция может уменьшить сцепление кортикальных масс с капсулой и снизить тракцию на зонулы.
Для дробления ядра применяют техники, ограничивающие нагрузку на периферию капсульного мешка, например различные варианты chop-техники. Основные манипуляции выполняются ближе к центру зрачка. Важно не допускать спадения передней камеры, поскольку резкое изменение давления может усилить смещение хрусталика или стекловидного тела.
Удаление кортикальных масс требует особой осторожности. При слабых зонул возможны разрыв капсулы и отрыв ее экваториальной части. Остатки кортикального материала удаляют медленно, тангенциальными движениями, стараясь не тянуть капсулу к центру.
После удаления хрусталика хирург оценивает целостность капсульного мешка, устанавливает при необходимости поддерживающее устройство и имплантирует ИОЛ. Конкретная модель определяется до операции, но окончательное решение иногда принимается непосредственно во время вмешательства – в зависимости от состояния капсулы и зонул.

Выбор ИОЛ

В большинстве случаев предпочтение отдается складным акриловым ИОЛ, которые имплантируются через небольшой разрез и требуют минимальной манипуляции внутри глаза. Одночастная ИОЛ может быть подходящим вариантом при сохранном капсульном мешке и наличии достаточной опоры. При выраженной слабости связок особенно важно обеспечить устойчивую фиксацию. Иногда стандартная установка ИОЛ в капсульный мешок невозможна. Тогда хирург выбирает альтернативный способ фиксации – например, дополнительную склеральную поддержку или другой вариант, соответствующий анатомии глаза.