ФЭК при узком зрачке: как проходит операция

Факоэмульсификация (ФЭК) катаракты при узком зрачке – это технически более сложная версия стандартной операции, требующая специальной подготовки глаза, особых хирургических приемов и тщательного послеоперационного наблюдения.

Почему узкий зрачок осложняет доступ к хрусталику

Зрачок – это своеобразное окно, через которое хирург работает с хрусталиком. При диаметре менее 4–5 мм (особенно если он не расширяется каплями) операционное поле становится тесным, обзор краев капсульного мешка и ядра хрусталика ухудшается, а риск механической травмы радужки и капсулы возрастает. В таких условиях труднее выполнить аккуратный круговой разрез передней капсулы (капсулорексис), безопасно разделить и удалить ядро, полностью убрать кортикальные массы и корректно установить интраокулярную линзу (ИОЛ). Дополнительная сложность – нестабильность передней камеры: при малом зрачке легче происходит «выдувание» вискоэластика и потеря глубины камеры, что повышает риск разрыва задней капсулы и повреждения связочного аппарата. Поэтому при узком зрачке хирург заранее планирует меры по его расширению и стабилизации операционной среды.

Причины малого зрачка

Узкий зрачок перед ФЭК может быть обусловлен несколькими факторами:

• возрастной миоз и ригидность сфинктера зрачка (зрачок «туго» реагирует на капли);
• предшествующие воспаления (увеит, иридоциклит), приводящие к спайкам радужки (синехии) и функциональному сужению;
• прием лекарств, вызывающих миоз (некоторые глазные капли, системные препараты);
• псевдоэксфолиативный синдром и другие изменения связочного аппарата, часто сопутствующие возрастной катаракте;
• врожденные особенности, посттравматические изменения радужки, последствия предыдущих операций;
• интраоперационный миоз, который может усиливаться при использовании фемтолазера из‑за выброса простагландинов в переднюю камеру.

Клинические рекомендации РФ относят к осложненной катаракте ситуации, когда при максимальном медикаментозном мидриазе зрачок остается менее 4 мм.

Как оценивают зрачок перед ФЭК

Перед операцией офтальмолог проводит комплексное обследование:

• измерение диаметра зрачка в условиях максимального расширения каплями (мидриаз);
• оценку реакции зрачка на свет, симметричности (анизокория), наличия задних синехий;
• осмотр переднего отрезка глаза на щелевой лампе: состояние радужки, глубина передней камеры, прозрачность сред;
• при необходимости – УЗИ глаза, ОКТ макулы, биометрия для расчета ИОЛ.

На основании этих данных хирург решает, достаточно ли медикаментозного расширения или потребуются механические методы (ретракторы, кольца, сфинктеротомия).

Подготовка и расширение зрачка

Подготовка к ФЭК при узком зрачке включает стандартные предоперационные меры и специальные шаги по мидриазу:

• отмена или коррекция миотических препаратов по согласованию с врачом;
• предоперационное закапывание мидриатиков (расширяющих зрачок капель) по протоколу клиники;
• интракамеральное введение фенилэфрина (без консервантов) при диаметре зрачка ≥5,0 мм; при <5,0 мм – комбинация фенилэфрина, вискоэластика и низких параметров потока/вакуума;
• использование вязкоэластиков (OVD) для поддержания глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы; при необходимости – повторное введение в ходе операции.

Если медикаментозный мидриаз недостаточен (зрачок <4 мм), планово закладывают механическое расширение.

Специальные хирургические методы при узком зрачке

• Механическое расширение ретракторами: иридо‑капсулярный полимерный ретрактор или четырехугольный ирис‑ретрактор, вводимые через парацентезы и равномерно растягивающие зрачок до 5–6 мм.
• Использование капсульных колец/сегментов для стабилизации капсульного мешка при слабости связок (часто сопутствует узкому зрачку).
• Техники мягкой оболочки: послойное введение вискоэластиков для защиты эндотелия и поддержания камеры.
• Низкопоточная факоэмульсификация: уменьшение потока и вакуума снижает турбулентность и вымывание OVD.
• Быстрый чоп и множественные кольца гидродиссекции для мягких катаракт: позволяют разделить ядро с минимальной ультразвуковой энергией.
• Ограничение размера главного разреза (до ~2,2 мм) для удержания вискоэластика в передней камере во время капсулорексиса.
• При ригидном зрачке – частичная сфинктеротомия (микро‑рассечение сфинктера) для временного увеличения зрачка; в отдельных случаях на зрачковый край накладывают полипропиленовые крючки через парацентезы и растягивают зрачок.

Выбор тактики зависит от диаметра зрачка, плотности катаракты, состояния радужки и связок, а также от предпочтений хирурга и оснащения операционной.

Выбор ИОЛ при узком зрачке

Предпочтение часто отдается монофокальным ИОЛ с проверенной стабильностью в капсульном мешке. При слабости цинновых связок могут использоваться капсульные кольца/сегменты для дополнительной фиксации. Мультифокальные и некоторые премиальные линзы требуют идеального центрирования и стабильной оптики; при высоком риске смещения или нестабильного зрачка их применение обсуждается индивидуально. Окончательное решение принимается после биометрии, оценки состояния сетчатки и обсуждения зрительных ожиданий пациента.

Возможные риски

• Травма сфинктера зрачка, кровотечение из радужки, эмульсификация ткани радужки.
• Разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, потеря фрагментов ядра.
• Послеоперационная анизокория, атоничный и неправильной формы зрачок, светобоязнь и дискомфорт.
• Отек роговицы, повышение внутриглазного давления.
• Дислокация ИОЛ.

Особенности восстановления

После ФЭК при узком зрачке восстановление в целом следует стандартному протоколу, но с акцентом на контроль зрачка и передней камеры:

• капельная терапия: антибиотики и противовоспалительные препараты по схеме клиники для профилактики инфекции и отека;
• контроль внутриглазного давления в первые дни, особенно если использовались дополнительные манипуляции на радужке;
• наблюдение за формой и реакцией зрачка: временная анизокория или светобоязнь могут наблюдаться, но обычно проходят по мере заживления;
• ограничение физических нагрузок, наклонов, посещения бани/сауны в первые 1–2 недели по рекомендации хирурга.

Плановые осмотры: обычно на следующий день, через неделю и через месяц, с оценкой остроты зрения, положения ИОЛ и состояния сетчатки. Пациентам важно сообщать о внезапном ухудшении зрения, сильной боли, выраженном покраснении или светобоязни – это требует срочного осмотра.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» подход к ФЭК при узком зрачке строится на предоперационном анализе рисков, индивидуальном плане работы и использовании современных платформ факоэмульсификации с активным контролем внутриглазного давления и стабильности передней камеры. Это позволяет безопасно выполнять операцию даже в сложных случаях, минимизируя ультразвуковую энергию и травматизацию радужки.