Заболевания сетчатки не всегда препятствуют удалению катаракты, но требуют более тщательного планирования операции. Факоэмульсификация катаракты устраняет помутневший хрусталик, однако не восстанавливает поврежденные клетки сетчатки. Поэтому до вмешательства важно определить причины снижения зрения, оценить состояние глазного дна и при необходимости провести дополнительное лечение. От этого зависят выбор искусственного хрусталика, сроки операции и ожидаемый результат. В клинике «Сфера профессора Эскиной» подготовка к хирургии катаракты включает комплексную диагностику, консультацию катарактального хирурга и индивидуальный подбор интраокулярной линзы – ИОЛ. При сопутствующих заболеваниях сетчатки обследование необходимо дополнить исследованиями, которые помогут оценить ее структуру и активность патологического процесса.
Почему состояние сетчатки важно при катаракте
Хрусталик пропускает и фокусирует свет, а сетчатка воспринимает изображение. Ее центральная область – макула – необходима для чтения, распознавания лиц и различения мелких деталей. Если одновременно помутнел хрусталик и повреждена макула, снижение зрения имеет несколько причин: замена хрусталика устраняет только одну из них. После операции изображение может стать светлее и четче, уменьшатся блики, однако искажения линий, центральное пятно или трудности при чтении могут сохраниться. Причина может скрываться в заболевании сетчатки, существовавшем до вмешательства. Кроме того, при некоторых патологиях повышается вероятность послеоперационного макулярного отека – накопления жидкости в центральной зоне сетчатки. Особенно внимательно планируют лечение при диабетической ретинопатии, эпиретинальной мембране и ранее перенесенных сосудистых нарушениях.
Какие заболевания сетчатки требуют особого внимания
Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек. Поражение сосудов может сопровождаться кровоизлияниями, накоплением жидкости и ростом патологических сосудов.
Возрастная макулярная дегенерация – ВМД. Важно различать атрофические изменения и активную неоваскулярную форму.
Эпиретинальная мембрана. Тонкая ткань на поверхности макулы способна деформировать ее и вызывать искажение изображения.
Витреомакулярная тракция и макулярный разрыв. Натяжение со стороны стекловидного тела или дефект центральной сетчатки могут потребовать отдельного хирургического лечения.
Последствия окклюзии вен сетчатки. Перенесенное нарушение кровотока нередко сопровождается макулярным отеком и ограничивает восстановление зрения.
Периферические разрывы, решетчатая дегенерация и отслойка сетчатки в анамнезе. Они требуют оценки периферии глазного дна и риска новых осложнений.
Предоперационная диагностика и подготовка
Задача обследования – понять, какая часть зрительных нарушений связана с катарактой, а какая – с сетчаткой. В клинике «Сфера профессора Эскиной» комплекс диагностики перед хирургией катаракты включает проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопию, исследования параметров глаза, осмотр глазного дна с расширением зрачка и УЗИ В-сканирование. Перечень дополнительных исследований определяют по клинической ситуации.
ОКТ макулы. Оптическая когерентная томография позволяет получить послойное изображение центральной сетчатки. С ее помощью выявляют отек, эпиретинальную мембрану, макулярный разрыв и другие изменения, которые могут быть недостаточно заметны при обычном осмотре. ОКТ проводят при диабетической ретинопатии, ВМД и снижении зрения, которое нельзя полностью объяснить помутнением хрусталика.
Осмотр периферии и УЗИ. ОКТ макулы не заменяет осмотр периферической сетчатки с расширением зрачка. Именно на периферии могут находиться разрывы и участки дегенерации. Если плотная катаракта затрудняет осмотр, УЗИ помогает оценить состояние заднего отдела глаза, но не позволяет столь же подробно исследовать мелкие изменения макулы.
На консультацию желательно принести прежние заключения, снимки ОКТ, выписки об операциях и сведения об интравитреальных инъекциях. Пациентам с диабетом важно обсудить с лечащими врачами контроль заболевания. Перечень анализов, порядок приема лекарств и подготовку в день вмешательства уточняют индивидуально; самостоятельно менять постоянную терапию не следует.
Как заболевание сетчатки влияет на прогноз зрения
Одинаковая по выраженности катаракта может давать разные результаты после удаления. Если макула сохранна, потенциал восстановления обычно выше. При стойком повреждении ее структуры, атрофии, рубцовых изменениях или нарушении кровоснабжения возможности улучшения ограничены. При этом даже неполное восстановление остроты зрения может облегчить повседневные задачи. До операции врач обсуждает с пациентом:
- какие жалобы, вероятнее всего, связаны с катарактой;
- какие ограничения могут сохраниться из-за сетчатки;
- потребуется ли дополнительное лечение;
- насколько точно можно оценить результат по имеющимся обследованиям.
Когда требуется лечение сетчатки до операции
Если выявлено активное заболевание, нередко сначала необходимо добиться его стабилизации. Это особенно важно при диабетическом макулярном отеке, активной пролиферативной ретинопатии и неоваскулярной ВМД. В зависимости от диагноза применяют интравитреальные препараты, лазерное или хирургическое лечение.
Если катаракта мешает осмотру глазного дна и проведению лечения, ее удаление может стать необходимым первым шагом. В отдельных случаях рассматривают сочетанное вмешательство. Решение принимают с учетом срочности лечения сетчатки и возможности безопасно выполнить каждый этап. Само наличие решетчатых изменений не является безусловным показанием к операции. Врач оценивает разрывы, симптомы, признаки натяжения сетчатки и другие факторы риска.
Особенности хирургической тактики и выбора ИОЛ
При диабетической ретинопатии. Перед ФЭК уточняют стадию ретинопатии и наличие макулярного отека. При активном процессе может потребоваться предварительное лечение: анти-VEGF-терапия, лазерная коагуляция или другие методы по показаниям. Сроки инъекций и операции согласуют индивидуально – универсальной схемы для всех пациентов нет. После вмешательства необходим контроль макулы, поскольку отек может возникнуть впервые или усилиться. Противовоспалительную профилактику подбирают с учетом риска. Врач может назначить сочетание стероидных и нестероидных противовоспалительных капель. Эти средства не заменяют лечение самого диабетического поражения сетчатки.
При ВМД и других макулярных изменениях. При неоваскулярной ВМД операцию предпочтительно планировать в период контролируемой активности заболевания. Удаление катаракты не отменяет дальнейшего наблюдения и назначенных инъекций. При эпиретинальной мембране, тракции или макулярном разрыве требуется оценка витреоретинального хирурга: иногда достаточно сначала убрать катаракту, в других случаях необходимо лечение заднего отдела глаза. Если показана витрэктомия, вмешательства могут выполняться последовательно или сочетанно. При планировании учитывают вероятность применения газа или силиконового масла, особенности биометрии и материал будущей ИОЛ.
Как выбирают искусственный хрусталик
В клинике «Сфера профессора Эскиной» представлены монофокальные, торические, мультифокальные ИОЛ и линзы с расширенной глубиной фокуса – EDOF. Однако при заболеваниях сетчатки выбор зависит прежде всего от зрительного потенциала глаза.
- При значимой макулярной патологии часто предпочтительна монофокальная ИОЛ. Мультифокальные линзы могут снижать контрастную чувствительность и вызывать ореолы, что способно дополнительно ухудшить качество изображения при пораженной макуле. Обычно их избегают при выраженных изменениях центральной сетчатки.
- При регулярном роговичном астигматизме может рассматриваться торическая ИОЛ, в том числе монофокальная. Она корректирует астигматизм роговицы, но не устраняет искажения, вызванные заболеванием сетчатки. Потребность в очках после операции обсуждают заранее.
Наблюдение и восстановление после ФЭК
При сопутствующей патологии сетчатки график осмотров определяют индивидуально. На контрольных визитах оценивают остроту зрения, внутриглазное давление, состояние переднего отдела глаза и глазного дна. При риске макулярного отека или изменении жалоб проводят ОКТ. Даже после первоначального улучшения зрения наблюдение прекращать нельзя.
Пациенту необходимо соблюдать схему закапывания препаратов и не отменять их самостоятельно. Ограничения физической нагрузки, сроки возвращения к работе и режим после сочетанных операций могут отличаться от рекомендаций после изолированной ФЭК. Продолжительность восстановления зависит не только от заживления после удаления катаракты, но и от состояния сетчатки.
Вспышки света, внезапное увеличение количества «мушек», тень или «занавес» в поле зрения требуют срочного обращения к офтальмологу: так могут проявляться разрыв или отслойка сетчатки. При резком ухудшении зрения и выраженной боли также нельзя ждать планового визита. Порядок действий при тревожных симптомах необходимо уточнить перед выпиской.
Вывод
При сочетании катаракты и заболевания сетчатки лечение планируют с учетом обеих патологий. Обследование перед ФЭК помогает определить ожидаемую пользу операции, необходимость предварительной терапии и подходящий вариант ИОЛ. В клинике «Сфера профессора Эскиной» этот путь начинается с комплексной диагностики и консультации хирурга.
