Лазерная коррекция зрения при глаукоме: показания и ограничения

Лазерная коррекция зрения помогает избавиться от близорукости, дальнозоркости и астигматизма, но при глаукоме решение о проведении операции требует особого внимания. Заболевание не всегда является абсолютным запретом для рефракционного вмешательства, однако в большинстве случаев рассматривается как относительное противопоказание и требует расширенной диагностики, оценки рисков и последующего наблюдения у офтальмолога. Возможность операции определяется типом глаукомы, уровнем внутриглазного давления, состоянием зрительного нерва и стабильностью заболевания.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» обследование пациента проводится комплексно: врач оценивает рефракцию и состояние роговицы, проверяет параметры, связанные с глаукомой, а затем подбирает тактику лечения с учетом индивидуальных особенностей зрительной системы. При этом нужно учитывать, что лазерная коррекция устраняет рефракционную ошибку, но не избавляет от глаукомы и не восстанавливает уже утраченные участки поля зрения.

Что важно знать о сочетании глаукомы и ЛКЗ

Глаукома – это группа заболеваний, при которых повреждаются зрительный нерв и нервные волокна сетчатки. Одним из ключевых факторов риска является повышенное внутриглазное давление, но единого безопасного значения ВГД для всех пациентов не существует. У одного человека повреждение зрительного нерва может прогрессировать при относительно невысоком давлении, у другого повышенные показатели долго не сопровождаются заметными изменениями. Поэтому диагноз и тактика лечения не могут основываться только на результатах тонометрии. Лазерная коррекция зрения изменяет форму и толщину роговицы. Это важно для пациента с глаукомой по нескольким причинам:

• во время некоторых этапов операции может кратковременно повышаться внутриглазное давление;
• после вмешательства стандартное измерение ВГД может показывать заниженные значения;
• послеоперационные стероидные капли у восприимчивых пациентов способны вызвать подъем давления;
• при узком угле передней камеры существует риск острого приступа закрытоугольной глаукомы;
• изменение роговицы может затруднить сравнение результатов обследований до и после операции.

Именно поэтому перед ЛКЗ необходимо убедиться, что глаукомный процесс отсутствует либо стабилен и контролируется.

Лазерная коррекция зрения не должна служить основанием для отказа от назначения лечения глаукомы. Если врач считает необходимым назначить капли, лазерную трабекулопластику, лазерную иридотомию или другое вмешательство, пациенту следует в первую очередь взять под контроль заболевание, угрожающее зрительному нерву. В клинике «Сфера профессора Эскиной» лазерные методы применяются для лечения глаукомы по показаниям: при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, непереносимости препаратов, прогрессировании изменений или необходимости профилактики приступов закрытия угла.

Возможна ли операция

Однозначного ответа для всех пациентов не существует. В научных обзорах глаукома описывается как относительное, а не всегда абсолютное противопоказание к FemtoLASIK и другим методам рефракционной хирургии. В отдельных случаях операция может быть допустима, если внутриглазное давление устойчиво контролируется, нет признаков прогрессирования, состояние зрительного нерва стабильно, а результаты полей зрения и ОКТ не свидетельствуют об активном повреждении. При этом решение принимается совместно специалистом по рефракционной хирургии и врачом, который занимается диагностикой и лечением глаукомы. Особенно важно оценивать пациента, если у него есть:

• установленный диагноз глаукомы;
• подозрительный вид диска зрительного нерва;
• повышенное ВГД или большая суточная амплитуда давления;
• близкие родственники с глаукомой;
• высокая степень миопии;
• сахарный диабет;
• ранее выявленная стероидная реакция;
• узкий или потенциально закрывающийся угол передней камеры;
• пигментный синдром или псевдоэксфолиативный синдром.

При стабильном состоянии врач может рассмотреть разные варианты коррекции. В некоторых ситуациях предпочтение отдают поверхностным методикам, например ФРК, поскольку они не требуют формирования роговичного лоскута с помощью вакуумного кольца. Однако у ФРК обычно дольше применяется стероидная терапия, а значит, необходим контроль давления в период восстановления. Поэтому выбор методики не может основываться только на желании уменьшить кратковременное повышение ВГД во время операции.

Врач клиники «Сфера профессора Эскиной» оценивает безопасность вмешательства для роговицы, зрительного нерва и всей зрительной системы.

Почему глаукома требует особой оценки

Внутриглазное давление

ВГД необходимо измерить до операции и контролировать после нее. Однократный нормальный результат не всегда отражает реальную картину, поэтому в зависимости от ситуации врач может назначить повторные измерения в разное время суток или суточную тонометрию. Это позволяет оценить диапазон колебаний давления и понять, насколько надежно оно контролируется. Во время LASIK используется система фиксации глаза, связанная с вакуумом. Она стабилизирует глаз, но на короткое время значительно изменяет внутриглазное давление. Для здорового зрительного нерва такой эпизод обычно не становится причиной повреждения, однако при уже существующей глаукомной оптической нейропатии врач должен учитывать потенциальный риск.

Зрительный нерв и нервные волокна

Глаукома может прогрессировать незаметно для пациента. Центральная острота зрения долго остается хорошей, хотя периферическое поле зрения постепенно сужается. Поэтому перед ЛКЗ необходимо получить исходные данные, с которыми можно будет сравнивать результаты в дальнейшем:

• фотографию диска зрительного нерва;
• описание его формы и соотношения экскавации к диску;
• ОКТ диска, слоя нервных волокон сетчатки и макулы;
• результаты компьютерной периметрии;
• данные осмотра глазного дна.

ОКТ помогает выявить истончение слоя нервных волокон и отслеживать динамику, но не должна использоваться изолированно для постановки диагноза. Результаты необходимо сопоставлять с осмотром зрительного нерва и исследованием поля зрения.

Особую сложность представляют пациенты с высокой миопией. У них диск зрительного нерва может иметь необычную форму, а на ОКТ и периметрии встречаются изменения, похожие на глаукому. Исходное обследование до ЛКЗ помогает отличить индивидуальные особенности миопического глаза от новых патологических изменений после операции.

Поля зрения

Периметрия показывает, как пациент воспринимает объекты в разных участках пространства. При глаукоме могут появляться носовые ступеньки, дугообразные и парацентральные дефекты. Важно получить достоверную исходную периметрию и при необходимости повторить исследование, если пациент плохо понял инструкцию или результаты оказались нестабильными.

Даже если человек не замечает ухудшения зрения, изменения поля зрения могут иметь диагностическое значение. Лазерная коррекция не устраняет глаукомные дефекты и не предотвращает их дальнейшее развитие. Ее задача – изменить оптическую силу роговицы и уменьшить зависимость от очков или контактных линз.

Как ЛКЗ влияет на измерение ВГД

После LASIK, ФРК и других роговичных рефракционных операций центральная часть роговицы становится тоньше и меняется ее биомеханика. Апланационная тонометрия по Гольдману зависит от свойств роговицы, поэтому после лазерной коррекции может показывать давление ниже фактического. В результате существует риск ошибочно решить, что глаукома хорошо контролируется, хотя ВГД остается повышенным.

Универсальной формулы, которая позволяла бы всегда точно пересчитать послеоперационный показатель, не существует. Поэтому врачу важно знать:

• исходную толщину роговицы;
• толщину и объем предполагаемой абляции;
• величину рефракционной коррекции;
• показатели ВГД до операции;
• результаты измерений на разных участках роговицы;
• данные альтернативных методов тонометрии.

Для наблюдения могут применяться приборы, менее зависимые от толщины и жесткости роговицы, например динамическая контурная тонометрия, пневмотонометрия, тонометрия с использованием специальных портативных устройств или анализатор глазного ответа. Выбор метода зависит от оснащения клиники и конкретной клинической ситуации.

Если после операции возникает резкое ухудшение зрения, боль, выраженное покраснение, появление радужных кругов вокруг источников света, тошнота или головная боль, необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Такие симптомы могут сопровождать подъем ВГД и требуют неотложной оценки.

Какие обследования необходимы

Проверка рефракции. Определяются близорукость, дальнозоркость и астигматизм, оценивается стабильность рефракции. Если зрение продолжает меняться, операцию обычно откладывают.

Измерение внутриглазного давления. Желательно выполнить повторную тонометрию, а при колебаниях ВГД – суточное исследование.

Пахиметрия. Измеряется центральная и, при необходимости, периферическая толщина роговицы. Эти данные важны и для расчета лазерной коррекции, и для последующего контроля давления.

Кератотопография и томография роговицы. Исследование позволяет оценить форму, симметрию, кривизну и биомеханические риски, в том числе исключить кератоконус и другие состояния, при которых лазерное воздействие опасно.

Осмотр переднего отрезка глаза. Врач оценивает роговицу, слезную пленку, хрусталик, радужку и состояние угла передней камеры.

Гониоскопия. Метод помогает определить, является ли угол открытым, узким или закрытым, выявить периферические передние синехии, пигментацию и другие особенности. Особенно важна гониоскопия при дальнозоркости, семейной истории глаукомы и подозрении на закрытоугольный процесс.

ОКТ зрительного нерва, RNFL и макулы. Исследование создает исходную карту состояния нервных волокон и помогает выявлять признаки структурной динамики.

Компьютерная периметрия. Определяется состояние поля зрения и наличие функциональных дефектов.

Фотография диска зрительного нерва. Снимок служит объективной точкой отсчета для дальнейшего наблюдения.

Осмотр глазного дна. При высокой миопии врач дополнительно оценивает сетчатку и периферические отделы, где могут обнаруживаться разрывы или дистрофические изменения.

Исследование слезной пленки и поверхности глаза. Синдром сухого глаза способен усиливаться после рефракционной операции и влиять на качество зрения.

Когда операция может быть допустима

ЛКЗ может обсуждаться индивидуально, если соблюдаются несколько условий:

• глаукома отсутствует либо находится в стабильном состоянии;
• внутриглазное давление контролируется назначенными препаратами или после антиглаукомного лечения;
• нет признаков недавнего прогрессирования по ОКТ, фотографии диска и периметрии;
• зрительный нерв не имеет выраженного повреждения;
• поле зрения достаточно сохранно и результаты обследования достоверны;
• угол передней камеры не создает высокого риска острого закрытия;
• роговица имеет достаточную толщину и безопасную форму;
• рефракция стабильна;
• пациент понимает необходимость длительного наблюдения после операции.

Когда ЛКЗ противопоказана или откладывается

Операцию могут отменить или перенести при следующих состояниях:

• неконтролируемое или нестабильное внутриглазное давление;
• прогрессирование глаукомной оптической нейропатии;
• выраженные дефекты поля зрения;
• недавно перенесенный приступ закрытия угла;
• узкий угол передней камеры без предварительной коррекции риска;
• выраженная глаукома или перенесенные фильтрационные операции, особенно если планируется методика с вакуумной фиксацией;
• воспалительные заболевания глаза;
• активная инфекция или рецидивирующий герпес роговицы;
• выраженный синдром сухого глаза;
• кератоконус, подозрение на эктазию или недостаточная толщина роговицы;
• прогрессирующая миопия;
• катаракта и другие заболевания, которые требуют иной тактики лечения;
• беременность и период грудного вскармливания;
• заболевания, способные ухудшить заживление тканей.

Наблюдение после операции

После ЛКЗ пациент с глаукомой нуждается в более внимательном контроле, чем человек без факторов риска. В первые дни врач оценивает состояние роговицы, качество эпителизации, положение лоскута при LASIK, выраженность воспаления и остроту зрения. Сроки визитов устанавливаются индивидуально. Особое внимание уделяется внутриглазному давлению. Повышение ВГД после операции может быть связано:

• с реакцией на стероидные капли;
• использованием противовоспалительных препаратов;
• нарушением оттока внутриглазной жидкости;
• редким развитием внутрилоскутного скопления жидкости после LASIK;
• закрытием угла у предрасположенных пациентов.

Если врач подозревает подъем давления, он оценивает показатели в периферической зоне, применяет другой тип тонометрии и сопоставляет данные с осмотром зрительного нерва. При необходимости пересматривается схема капель, но самостоятельно отменять стероидные или антиглаукомные препараты нельзя. В дальнейшем пациенту требуется регулярное наблюдение.

Для корректной оценки динамики желательно проходить исследования на сопоставимом оборудовании и сохранять результаты всех обследований. Европейские рекомендации подчеркивают, что ОКТ, фотография глазного дна и другие методы визуализации не должны заменять клинический осмотр и исследование поля зрения.

В клинике профессора Эскиной «Сфера» решение принимается после комплексной диагностики и персональной оценки рисков. На консультацию следует взять предыдущие результаты обследований и список используемых капель. Если диагноз глаукомы уже установлен, важно заранее сообщить об этом врачу по лазерной коррекции и не прекращать лечение без согласования со специалистом.