После витрэктомии сетчатка не всегда остается в стабильном положении, а кровоизлияние или рубцовые изменения могут возникнуть вновь. В таких ситуациях офтальмолог оценивает, нужно ли повторное вмешательство: его цель – устранить конкретную причину ухудшения, сохранить сетчатку прилежащей и по возможности защитить зрение. Само по себе снижение зрения после первой операции еще не означает, что пациенту снова нужна витрэктомия: например, газовый пузырь временно мешает видеть, а некоторые послеоперационные кровоизлияния рассасываются без повторной операции.
Что такое повторная витрэктомия
Это новое вмешательство в уже оперированном глазу, если возникла или сохранилась проблема, которую требуется решать хирургически. Сетчатка может вновь отслоиться из-за рубцевания, сокращения патологических мембран, образования нового разрыва или изменений, связанных с основным заболеванием. Иногда лечение с самого начала предполагает несколько этапов: например, после тампонады силиконовым маслом позднее может потребоваться его удаление. Однако удаление масла без других лечебных манипуляций не следует автоматически приравнивать к повторной витрэктомии по поводу рецидива: задачи этих операций различаются.
Почему требуется новая операция
Рецидив отслойки сетчатки. Сетчатка после первоначального прилегания снова отделяется от подлежащих тканей. Причиной могут стать новый или ранее не обнаруженный разрыв, недостаточное закрытие разрыва либо рубцовый процесс – пролиферативная витреоретинопатия. Формирующиеся при ней мембраны сокращаются и тянут сетчатку. Это одна из наиболее значимых причин повторной отслойки после хирургического лечения.
Остаточная или повторная тракция. Тракцией называют натяжение сетчатки тканями, связанными с ней. После первой операции могут сохраняться участки прикрепления стекловидного тела либо образоваться новые мембраны. Если натяжение угрожает центральной зоне сетчатки – макуле – или уже вызвало ее отслойку, хирург может предложить повторное устранение мембран.
Плотное, длительно сохраняющееся или повторное кровоизлияние. Кровь снижает зрение и может закрывать врачу обзор глазного дна. Особенно важно выяснить, не скрывается ли за ней новый разрыв или отслойка сетчатки. Решение зависит от результатов обследования, выраженности и длительности изменений.
Проблемы с тампонадой. После применения силиконового масла может потребоваться его плановое удаление или замена. Если масло попало в передний отдел глаза, разделилось на мелкие капли либо связано с повышением внутриглазного давления и изменениями роговицы, врач оценивает необходимость вмешательства раньше.
Другие осложнения и сохраняющиеся изменения. Хирургическая тактика может обсуждаться при отдельных видах смещения сетчатки пролиферативной тканью или складок сетчатки, а также при осложнениях, требующих доступа внутрь глаза. Но помутнение хрусталика, отек макулы и другие причины ухудшения зрения лечат по-разному.
Сроки появления проблемы тоже различаются. Изменения могут обнаружиться на раннем послеоперационном осмотре или позднее, когда пациент уже заметил улучшение.
Как принимают решение и готовят пациента
В клинике «Сфера профессора Эскиной» путь к решению о витрэктомии начинается с офтальмологической диагностики. Проводится проверка остроты зрения, осмотр глазного дна, биомикроскопия, измерение внутриглазного давления, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковое исследование. При повторном обращении врач подбирает исследования по ситуации: ОКТ помогает уточнить состояние макулы и слоев сетчатки, а УЗИ особенно полезно, когда плотное кровоизлияние или другое помутнение не позволяет осмотреть глазное дно.
Врачу важно узнать, по какой причине выполняли первую операцию, когда она состоялась, какие манипуляции проводились на сетчатке и оставлены ли в глазу газ или силиконовое масло. Пациенту стоит взять выписку, протокол операции и результаты прежних обследований, если они есть. Также нужно сообщить обо всех принимаемых препаратах, в том числе влияющих на свертывание крови: самостоятельно отменять их перед вмешательством нельзя. При планировании операции команда отдельно объяснит требования к анестезии, питанию перед ней и возвращению домой.
После обследования врач сопоставляет несколько факторов: прилежит ли сетчатка, где расположен разрыв или участок натяжения, затронута ли макула, есть ли рубцовые мембраны, каково внутриглазное давление и что именно ограничивает зрение. Если обнаружена отслойка, срок обращения имеет значение: чем дольше сетчатка остается отделенной, тем меньше возможности для восстановления ее функции.
Как проходит повторное лечение
Как и при первой операции, хирург получает доступ к внутренним структурам глаза через небольшие отверстия и работает микроинструментами. Но повторное вмешательство может быть сложнее: приходится учитывать ранее обработанные разрывы, рубцовые ткани, состояние периферии сетчатки и уже находящуюся в глазу тампонаду.
При повторной отслойке хирург ищет причину ее возникновения, освобождает сетчатку от натяжения, при необходимости удаляет мембраны и обрабатывает разрывы лазером. Затем может потребоваться новая тампонада газом или силиконовым маслом. В более сложных случаях рассматривают дополнительные способы поддержки сетчатки, включая вмешательство на склере. При выраженном рубцевании объем операции может быть еще шире.
При кровоизлиянии задача иная: убрать кровь, восстановить возможность осмотра сетчатки и устранить источник кровотечения либо сопутствующую патологию, если они выявлены. Если основная проблема связана с силиконовым маслом, хирург оценивает, достаточно ли его удалить или нужно одновременно продолжить лечение сетчатки.
Восстановление также проходит по индивидуальному плану. После операции врач назначает капли и контрольные осмотры, проверяет состояние сетчатки и внутриглазное давление. Если использован газ или силиконовое масло, может потребоваться определенное положение головы; конкретную позу и ее длительность сообщает оперирующий хирург. Пока в глазу находится газовый пузырь, нельзя летать самолетом: изменение внешнего давления способно вызвать опасное повышение давления внутри глаза. Зрение в первые дни может быть нечетким, а окончательная оценка результата нередко требует времени.
Риски, прогноз и контроль
Повторная операция направлена прежде всего на решение анатомической задачи – например, добиться прилегания сетчатки и предотвратить дальнейшее повреждение. Прогноз зависит от причины повторного вмешательства, состояния макулы, длительности отслойки, выраженности рубцевания и других изменений глаза.
Как и при другом внутриглазном вмешательстве, возможны кровотечение, повышение или снижение внутриглазного давления, повреждение тканей и дальнейшее ухудшение зрения. После витрэктомии также может прогрессировать катаракта; при силиконовой тампонаде требуется наблюдать за давлением, роговицей и состоянием самого масла.
Не дожидайтесь планового визита, если появилось или усиливается ощущение занавеса перед глазом, возникли новые вспышки или множество плавающих помутнений, резко ухудшилось зрение либо появилась сильная боль. Такие симптомы требуют срочной связи с оперировавшим врачом или обращения за неотложной офтальмологической помощью. Даже при спокойном восстановлении следует прийти на все назначенные осмотры: некоторые изменения сетчатки и внутриглазного давления врач обнаруживает раньше, чем их замечает пациент.
В «Сфере профессора Эскиной» пациент может обратиться за диагностикой и обсуждением хирургической тактики. После осмотра врач объяснит, возможно ли наблюдение, какие есть варианты лечения и что можно ожидать от повторного вмешательства.
