Тракция сетчатки – это натяжение ее тканей со стороны стекловидного тела или образовавшихся на поверхности сетчатки мембран. Не всякая тракция требует операции: иногда достаточно наблюдения, но при нарастающем повреждении центральной зоны, разрыве или отслойке сетчатки врач может рекомендовать витрэктомию. Цель вмешательства – устранить натяжение, восстановить положение тканей и снизить риск дальнейшей потери зрения. В клинике «Сфера профессора Эскиной» решение об операции принимают после обследования и оценки того, возможны ли другие методы лечения, например, лазеркоагуляция сетчатки.
Что происходит с сетчаткой
Сетчатка — внутренняя оболочка глаза, которая отвечает за восприятие света. Ее центральная область – макула – зона, обеспечивающая основную часть нашего зрения. Между сетчаткой и хрусталиком находится стекловидное тело: прозрачная гелеобразная субстанция, состоящая из воды, межклеточного вещества и соединительнотканных волокон. В норме стекловидное тело прилежит к сетчатке, но не фиксировано к ней. При патологии между сетчаткой и стекловидным телом может формироваться плотный контакт, который при прогрессировании может привести к формированию тракции.
При витреомакулярной тракции стекловидное тело тянет макулу. При некоторых видах периферических дистрофий сетчатки тракция формируется между стекловидным телом и поврежденной зоной периферии сетчатки. При диабетической ретинопатии тракции могут сформироваться между стекловидным телом и любым участком сетчатки. Если тракция становится выраженной и приводит к изменению положения сетчатки с ее отделением от подлежащей сосудистой оболочки, возникает тракционная отслойка. Эти состояния различаются по тяжести и требуют разной тактики ведения и лечения.
Причины и опасные изменения
С возрастом стекловидное тело меняется, он теряет влагу, уменьшаясь в объеме, и постепенно отходит от сетчатки. Этот физиологический процесс носит название «задняя отслойка стекловидного тела» (ЗОСТ). ЗОСТ может быть полной или частичной. При неполной ЗОСТ центральная часть стекловидного тела отходит от сетчатки и стекловидное тело сохраняет фиксацию только у диска зрительного нерва. При полной ЗОСТ стекловидное тело отделяется от диска зрительного нерва. В некоторых случаях в процессе ЗОСТ может формироваться витреомакулярная тракция, когда стекловидное тело, фиксированное к макуле, тянет ее за собой. Фиксация на периферии сетчатке может приводить к ее натяжению, локальной отслойке и формированию разрывов сетчаткии.
При тракционном воздействие на сетчатку возможны следующие изменения:
- изменение формы макулы: прямые линии кажутся волнистыми, изображение искажается, становится труднее читать;
- отек центральной зоны сетчатки или образование мембраны, дополнительно деформирующей ее поверхность;
- макулярный разрыв – дефект в области, отвечающей за центральное зрение;
- периферический разрыв сетчатки с или без отслойкой сетчатки;
- тракционная отслойка сетчатки.
По ощущениям пациента нельзя надежно определить, насколько сильно натянута сетчатка. Искажение изображения, ухудшение зрения, вспышки или появление занавески требуют осмотра офтальмолога. Для оценки макулы часто используют оптическую когерентную томографию – ОКТ: она показывает слои сетчатки и характер натяжения. Если кровоизлияние или другое помутнение мешает осмотреть глазное дно, врачу может понадобиться УЗИ глаза.
Когда нужна витрэктомия
Витрэктомия – операция, при которой хирург частично или полностью удаляет стекловидное тело, чтобы освободить сетчатку и получить доступ к сетчатке глаза. Однако обнаружение тракции само по себе не означает, что нужна немедленная операция. При небольшой витреомакулярной тракции без заметного влияния на зрение врач может предложить наблюдение с повторными осмотрами и ОКТ: в отдельных случаях тракция разрешается самостоятельно.
Операцию рекомендуют, когда риск для зрения становится значимым: симптомы усиливаются, прогрессирует объем мембран, происходит усиление тракций, формируется макулярный разрыв или отслойка сетчатки. При этом важно не опоздать с хирургическим лечением. Витрэктомию можно и нужно делать до развития отслойки сетчатки, поскольку это позволяет сохранить зрительные функции в большем объеме. Если же в патологический процесс вовлечена макула, то медлить с операцией нельзя.
В клинике «Сфера профессора Эскиной» перед витрэктомией проводят осмотр и оценку глазного дна. По показаниям используют УЗИ, ОКТ и другие исследования. Их задача – уточнить степень выраженности повреждений сетчатки, определить тактику лечения и объем хирургического вмешательства и объяснить пациенту ожидаемый результат и возможные ограничения.
Цели операции
Устранить тракцию. Хирург удаляет стекловидное тело, создающее тягу, и при необходимости отделяет или удаляет мембраны с поверхности сетчатки. Так освобождают ткани от сил, которые деформируют макулу либо удерживают участки сетчатки в приподнятом положении.
Восстановить анатомию настолько, насколько позволяет состояние тканей. После снятия натяжения макула может постепенно принимать более естественную форму. При отслойке хирург стремится вернуть сетчатку в правильное положение. При наличии разрывов выполняет действия, необходимые для их закрытия и поддержки сетчатки.
Предупредить дальнейшие осложнения. Своевременное снятие прогрессирующей тяги помогает уменьшить риск распространения отслойки и дополнительного повреждения макулы. При диабетической ретинопатии операция также может включать лечение участков сетчатки, связанных с ростом патологических сосудов. Конкретные задачи различаются: вмешательство при изолированной витреомакулярной тракции не будет таким же по объему, как операция при обширной диабетической отслойке.
Как проходит лечение в клинике
Сначала офтальмолог уточняет диагноз и планирует операцию. Важно понять, что именно тянет сетчатку, где расположены прочные прикрепления, есть ли мембраны, разрывы, кровоизлияние или отслойка. ОКТ помогает оценить центральную зону, а УЗИ может быть особенно полезно, когда осмотру мешает кровь в стекловидном теле. Вид обезболивания и состав дополнительных процедур подбирают индивидуально.
Обычно витрэктомию выполняют через небольшие доступы в склере глаза. Хирург вводит систему, поддерживающую объем глаза, источник света и инструмент для удаления стекловидного тела. Затем осторожно освобождает сетчатку от натяжения. Если причиной тяги служат мембраны, их разделяют или удаляют; при разрывах и других изменениях могут потребоваться дополнительные манипуляции, в том числе лазерное воздействие. Объем этих действий зависит от того, что врач обнаружил при обследовании и во время операции.
Прогноз и восстановление
Прогноз зависит прежде всего от состояния сетчатки до вмешательства. Имеют значение расположение тракции, вовлечение центра макулы, наличие разрыва или отслойки, длительность изменений, исходная острота зрения и сопутствующие болезни. При диабетической ретинопатии на результат также могут влиять состояние сосудов сетчатки и выраженность ее ишемии. Поэтому врач комплексно оценивает прогноз лечения: удалось ли восстановить анатомию глаза и насколько вероятно улучшение зрительных функций.
После операции зрение обычно не становится четким сразу. В первые дни на него могут влиять само вмешательство и вещество, которым заполнена полость глаза; восстановление тканей продолжается дольше первоначального заживления. Пациенту назначают капли и контрольные осмотры, на которых оценивают положение сетчатки и внутриглазное давление.
В клинике «Сфера профессора Эскиной» рекомендации по нагрузкам, положению головы и срокам возвращения к привычным занятиям дают с учетом проведенной операции.
Итог
При тракции сетчатки важны не только наличие натяжения, но и его последствия: затронута ли макула, меняется ли зрение, появляются ли разрыв или отслойка. Витрэктомия позволяет убрать источник тяги и выполнить необходимые действия на сетчатке, когда наблюдения недостаточно. Определить показания, сроки операции и реалистичный прогноз можно только после очного обследования.
