Витрэктомия при диабетической ретинопатии: когда операция необходима

Диабетическая ретинопатия – одно из наиболее серьезных осложнений сахарного диабета, которое может привести к необратимому снижению зрения. На ранних стадиях заболевание обычно контролируют с помощью наблюдения, коррекции уровня глюкозы и артериального давления, лазерного лечения и интравитреальных инъекций. Однако при выраженных изменениях сетчатки этих методов может оказаться недостаточно. В таких случаях офтальмохирург рассматривает объемное хирургическое лечение — витрэктомию.

Что такое диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия развивается из-за длительного повреждения мелких сосудов сетчатки. При хронически повышенном уровне глюкозы сосудистая стенка становится более хрупкой и проницаемой, нарушается кровоснабжение тканей, появляются кровоизлияния, отек и зоны ишемии. На начальных этапах заболевание может протекать почти незаметно. Человек иногда сохраняет хорошую остроту зрения, несмотря на уже существующие изменения глазного дна. По мере прогрессирования могут возникать:

• микроаневризмы и точечные кровоизлияния;
• твёрдые экссудаты — зоны отложения биологическиактивных веществ, вышедших из сосудистого русла;
• мягкие экссудаты — зоны нарушенного капиллярного кровоснабжения сетчатки;
• патологические новообразованные сосуды;
• отек сетчатки может быть на любой стадии диабетической ретинопатии
• кровоизлияние в стекловидное тело;
• тракционная или смешанная отслойка сетчатки;
• вторичная неоваскулярная глаукома.

Наиболее опасной формой считается пролиферативная диабетическая ретинопатия. При ней организм пытается компенсировать недостаток кровоснабжения, формируя новые сосуды. Они отличаются хрупкостью и легко кровоточат. Одновременно вокруг них может разрастаться соединительная ткань. Постепенно патологические мембраны сокращаются и начинают натягивать сетчатку.

Когда необходима витрэктомия

Витрэктомия – это операция по удалению стекловидного тела, представляющего собой прозрачное гелеобразное субстанцию, расположенное между хрусталиком и сетчаткой. При диабетической ретинопатии оно может мутнеть из-за попадания в него крови и других биологически активных веществ, а также между ним и сетчаткой могут формироваться патологические мембраны, называемые швартами. Операция не требуется каждому пациенту с диабетической ретинопатией. В большинстве случаев сначала используют менее инвазивные методы: лазеркоагуляцию, интравитреальные препараты, контроль метаболических показателей и регулярное наблюдение. Витрэктомию проводят, когда заболевание создает непосредственную угрозу зрению или консервативное лечение не позволяет устранить осложнение.

Особенно важно своевременно прооперировать пациента при смешанной тракционно-регматогенной отслойке. В этом случае сетчатку одновременно натягивают рубцовые ткани и отделяет внутриглазная жидкость, которая проходит через разрыв под сетчатку. Процесс способен быстро прогрессировать и привести к тяжелому необратимому повреждению макулы.

При локальной стабильной тракционной отслойке за пределами центральной зоны иногда возможно наблюдение или лазерное лечение. Однако тактика зависит от площади отслойки, ее динамики, состояния макулы и зрительных функций.

Осложнения, требующие хирургического лечения

Кровоизлияние в стекловидное тело. При разрыве патологического сосуда кровь попадает в стекловидное тело и блокирует прохождение света к сетчатке. Пациент может заметить внезапное появление тумана, плавающих пятен, нитей, хлопьев или резкое снижение зрения. Небольшое кровоизлияние иногда рассасывается самостоятельно. Но плотная кровь может сохраняться длительное время и не позволять врачу осмотреть сетчатку, выполнить лазеркоагуляцию или обнаружить отслойку. Если кровоизлияние не рассасывается, повторяется или сопровождается активным ростом патологических сосудов, врач может рекомендовать витрэктомию.

Тракционная отслойка сетчатки. При пролиферативной ретинопатии рубцово-сосудистые мембраны сокращаются и тянут сетчатку. Если тракция достигает макулы, нарушается центральное зрение: становится трудно читать, различать лица, работать с мелкими деталями. Тракция может быть переднезадней – когда стекловидное тело тянет сетчатку вперед, – и тангенциальной, когда мембрана сокращается по поверхности сетчатки. Во время операции хирург устраняет оба типа натяжения, насколько это возможно.

Диабетический макулярный отек с тракцией. Его обычно лечат интравитреальными препаратами и, в отдельных случаях, лазером. Однако при наличии плотной задней гиалоидной мембраны, витреомакулярной тракции или эпиретинальной мембраны лекарственная терапия может быть недостаточно эффективной. Тогда удаление стекловидного тела и патологической мембраны помогает освободить макулу от механического натяжения.

Неоваскулярная и «клеточная» глаукома. Из-за ишемии сетчатки патологические сосуды могут появляться на радужке и в углу передней камеры. Это нарушает отток внутриглазной жидкости и вызывает резкое повышение давления. При длительном кровоизлиянии эритроциты распадаются, а образовавшиеся клетки блокируют дренажную систему глаза. В подобных ситуациях может потребоваться срочное комбинированное лечение, включающее медикаменты, анти-VEGF-терапию, лазер и витрэктомию и антигоаукомную операцию.

Цели операции

• Удалить стекловидное тело и скопившуюся в нем кровь.
• Освободить сетчатку от фиброваскулярных мембран.
• Расправить сетчатку и восстановить ее правильное анатомическое положение.
• Обработать разрывы и ишемизированные зоны лазером.
• Снизить вероятность повторного кровоизлияния внутрь глаза и дальнейшего роста патологических сосудов.
• Снизить вероятность повторного образования мембран на поверхности сетчатки.

Операция не устраняет сам сахарный диабет и не отменяет лечение ретинопатии после вмешательства. Даже технически успешно выполненная витрэктомия не может полностью восстановить погибшие нервные клетки сетчатки или компенсировать выраженную ишемию макулы. Поэтому прогноз зависит от того, насколько сохранены макула, зрительный нерв и кровоснабжение сетчатки.

Подготовка к витрэктомии

Перед операцией специалисты клиники «Сфера профессора Эскиной» оценивают состояние обоих глаз. Поскольку сахарный диабет — системное заболевание, то в патологический процесс обычно вовлечены оба глаза, но изменения могут быть разной степени выраженности. Обследование в обязательном порядке должно быть комплексным. В диагностическую программу могут входить:

• проверка остроты зрения;
• биомикроскопия переднего отрезка глаза;
• измерение внутриглазного давления;
• осмотр глазного дна с расширением зрачка;
• оптическая когерентная томография макулы;
• ультразвуковое В-сканирование при невозможности осмотра сетчатки глаза;
• флуоресцентная ангиография или ОКТ-ангиография по показаниям;
• исследование угла передней камеры для исключения неоваскуляризации;
• анализы и заключения терапевта, эндокринолога или других специалистов при необходимости.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет определить состояние центральной зоны сетчатки (макулы), наличие отека, эпиретинальных мембран, эпи- интра- и субретинальных кровоизлияний, новообразованных сосудов. Если стекловидное тело непрозрачно, важную роль играет ультразвуковое исследовании. Оно помогает оценить состояние сетчатки: ее прилегание к подлежащим тканям, наличие или отсутствие мембран или рубцов.

В отдельных случаях перед операцией назначают интравитреальный препарат анти-VEGF. Он может уменьшить активность новообразованных сосудов, снизить риск кровотечения и облегчить удаление мембран. Но введение препарата требует осторожности: при выраженной фиброваскулярной пролиферации быстрое сокращение мембран способно усилить тракцию.

Поэтому решение о предоперационной инъекции принимает хирург, планирующий вмешательство.
До операции важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, сопутствующих заболеваниях, эпизодах повышения давления, нарушениях свертывания крови и особенностях контроля диабета. Самостоятельно отменять инсулин, сахароснижающие или антикоагулянтные препараты нельзя.

Как проходит витрэктомия

Конкретная техника зависит от вида осложнения. В современной хирургии используют доступ через несколько небольших проколов склеры.

• Пациента размещают на операционном столе, проводят обработку операционного поля и анестезию.
• Через микроразрезы с портами устанавливают инфузионную систему, осветитель и витректор.
• Удаляют центральные отделы стекловидного тела вместе с кровью, чтобы получить обзор сетчатки.
• При необходимости рассекают и удаляют фиброваскулярные мембраны (шварты) и эпирктинальные мембраны. Зачастую это требует применения различных методик.
• Если обнаружены кровоточащие сосуды, выполняют диатермокоагуляцию или используют другие способы остановки кровотечения.
• При отслойке сетчатки ее расправляют и возвращают, по-возможности, в анатомически правильное положение.
• При необходимости выполняют эндолазерную коагуляцию ишемизированных участков сетчатки и зон вокруг разрывов сетчатки.
• При необходимости проводят удаление эпиретинальной мембраны или внутренней пограничной мембраны.
• На завершающем этапе операции полость глаза заполняют сбалансированным солевым раствором, газо-воздушной смесью, силиконовым маслом или другим тампонирующим веществом.

Газовый пузырь постепенно рассасывается и заменяется внутриглазной жидкостью. При газовой тампонаде витреальной полости пациенту может потребоваться определенное положение головы. Пока газ находится в глазу, запрещены авиаперелеты, некоторые виды анестезии с использованием закиси азота, посещение бани и сауны. Накопление азота или изменение температуры и давления окружающей среды могут приводить к увеличению объема газового пузыря с последующим повышением внутриглазного давления. Данный процесс сопровождается снижением зрения и выраженным болевым синдром и требует срочного обращения к лечащему врачу.

Дополнительные методы лечения

Лазеркоагуляция. Воздействует на сетчатку, позволяя отграничить ишемизированные периферические участки сетчатки и снизить стимул к образованию патологических сосудов. При необходимости лазеркоагуляцию выполняют до операции, во время витрэктомии или после нее.

Интравитреальные инъекции. Препараты анти-VEGF применяют при активной неоваскуляризации и диабетическом макулярном отеке. Действие данных препаратов направлено на подавление импульса к образованию неправильных новообразованных сосудов и на инактивацию уже имеющихся неправильных новообразованных сосудов. Иногда доя купирования макулярного люотека сетчатки используют кортикостероиды. Количество и интервалы инъекций зависят от состояния сетчатки и ее ответа на проводимое лечение.

Операция на хрусталике. Витрэктомия может ускорить прогрессирование катаракты. Если хрусталик уже значительно мутный и мешает зрению или хирургическому доступу, врач может предложить комбинированное вмешательство – удаление катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и витрэктомию. Такое решение принимается индивидуально, поскольку у пациентов с тяжелой ретинопатией важно учитывать риск макулярного отека и неоваскулярной глаукомы.

Контроль диабета и давления. Даже самая качественно выполненная операция не заменяет системного лечения. Контроль глюкозы, артериального давления, липидов и заболеваний почек помогает снизить риск прогрессирования ретинопатии. Американская академия офтальмологии подчеркивает важное значение контроля уровня гликированного гемоглобина и артериального давления для замедления развития и прогрессирования заболевания.

Восстановление и наблюдение

После операции зрение восстанавливается не сразу. Первые дни возможны умеренное покраснение, слезотечение, ощущение инородного тела, светобоязнь и затуманенность. При наличии газа или силиконового масла качество зрения также будет временно изменено. Врач назначает глазные капли – обычно противовоспалительные и антибактериальные, а при необходимости препараты для контроля внутриглазного давления. Схему лечения нельзя изменять самостоятельно. В послеоперационный период необходимо:

• соблюдать график контрольных осмотров;
• использовать капли по назначенной схеме;
• не тереть и не надавливать на глаз;
• временно ограничить физические нагрузки;
• не поднимать тяжести и избегать резких наклонов;
• защищать глаз от загрязнения и травм;
• не посещать баню, сауну и бассейн до разрешения врача;
• соблюдать положение головы, рекомендованное лечащим врачом;
• не летать на самолете при наличии газа в полости глаза;
• поддерживать согласованный с эндокринологом контроль диабета;
• использовать солнцезащитные очки в солнечную погоду.

Первичное восстановление зрительной функции после витрэктомии может занимать около двух-трех месяцев, но фактические сроки зависят от объема операции и исходного состояния сетчатки. В среднем, восстановление сетчатки занимает не менее 12 месяцев после операции. В некоторых случаях улучшение состояния сетчатки может занять больше времени. Если макула была отслоена, долго находилась под тракцией или пострадала из-за ишемии, окончательный результат может быть ограничен. В ряде случаев главная цель операции – не вернуть прежнюю остроту зрения, а сохранить оставшееся зрение и предотвратить дальнейшее разрушение сетчатки.

Когда требуется срочно обратиться к врачу

Нельзя ждать планового визита при появлении:

• резкого или нарастающего снижения зрения;
• сильной боли в глазу;
• выраженной светобоязни;
• внезапного увеличения количества «мушек» или вспышек;
• ощущения занавеса или темной тени в поле зрения;
• обильного покраснения;
• гнойных выделений;
• тошноты и головной боли на фоне боли в глазу;
• травмы оперированного глаза;
• повторного внезапного помутнения зрения после периода улучшения.

Такие симптомы могут указывать на повторное кровоизлияние, повышение внутриглазного давления, воспаление, инфекционное осложнение, разрыв или повторную отслойку сетчатки.

Вывод

Витрэктомия при диабетической ретинопатии необходима не во всех случаях. Операцию рассматривают, когда кровь в стекловидном теле не рассасывается, повторные кровоизлияния мешают лечению, рубцовые мембраны тянут сетчатку, возникает отслойка, угрожающая макуле, или на раннем этапе при прогрессировании заболевания для профилактики формирования грубых мембран и тракционного воздействия на сетчатку.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» тактика лечения формируется после подробного обследования: оцениваются состояние сетчатки и макулы, активность новообразованных сосудов, внутриглазное давление, наличие отслойки и перспективы восстановления зрения. В зависимости от ситуации витрэктомия может сочетаться с лазеркоагуляцией, анти-VEGF-терапией, удалением мембран, хирургией катаракты и тампонадой газом или силиконовым маслом.

Чем раньше выявлены угрожающие изменения, тем больше возможностей сохранить зрительные функции. При диабете важно регулярно проходить осмотр у офтальмолога, даже если зрение кажется нормальным, и не откладывать обращение при внезапных изменениях зрения.