Повторная отслойка сетчатки – это ситуация, когда после лечения сетчатка вновь отделяется от подлежащих тканей либо не прилегает полностью после первой операции. Она требует срочного осмотра офтальмолога: врачу важно выяснить причину, по которой предыдущее лечение не обеспечило устойчивого результата. Витрэктомия позволяет устранить тягу тканей, закрыть разрывы и вновь расправить сетчатку. Однако повторная операция нужна не каждому пациенту: метод выбирают по результатам обследования.
Даже после технически успешной операции отслойка сетчатки в некоторых случаях может возникнуть повторно. Наиболее частые причины связаны с появлением новых разрывов, недостаточным блокированием существующего разрыва или развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
После операции могут обнаруживаться новые разрывы сетчатки. Иногда небольшой разрыв, особенно расположенный на периферии, не удается выявить во время первичного вмешательства. Если через такой разрыв жидкость снова попадает под сетчатку, может развиться ее повторное отслоение.
Одна из наиболее значимых причин повторной отслойки – пролиферативная витреоретинопатия, или ПВР. При этом осложнении на поверхности сетчатки, под ней и в стекловидном теле формируются пролиферативные мембраны. Они могут сокращаться и создавать тракцию (тягу), из-за которой сетчатка деформируется, на ней возникают новые разрывы или она отслаивается. ПВР не означает, что пациент нарушил рекомендации или первая операция обязательно была проведена неправильно: это сложная реакция тканей, риск которой зависит и от особенностей самой отслойки. К рецидиву также могут приводить:
- новый, ранее не обнаруженный или повторно открывшийся разрыв сетчатки;
- сохранившаяся или вновь возникшая тракция со стороны стекловидного тела, особенно на периферии;
- нарушение прилегания в зоне ранее проведенного лечения;
- сложная исходная отслойка: например, с несколькими или крупными разрывами, выраженной ПВР либо вовлечением большой площади сетчатки;
- повторное скопление жидкости после удаления силиконового масла.
Причины могут сочетаться. Поэтому задача врача – определить механизм рецидива. От этого зависит, поможет ли локальное лечение или потребуется повторная витрэктомия.
Как выявляют повторную отслойку
Симптомы рецидива могут быть похожи на проявления первичной отслойки сетчатки:
- внезапное появление или увеличение количества «мушек» перед глазами;
- вспышки света, особенно на периферии поля зрения;
- появление или увеличение «занавеса», «тени» или темной области перед глазом;
- выпадение части поля зрения;
- внезапное или постепенно нарастающее снижение зрения;
- искажение изображения.
После операции пациенту важно внимательно относиться к любым новым или усиливающимся симптомам. При их появлении необходимо как можно скорее обратиться к офтальмологу и пройти осмотр глазного дна с расширением зрачка.
Офтальмолог оценивает состояние сетчатки, локализацию разрывов, степень ее отслойки и признаки пролиферативной витреоретинопатии. Также проверяют остроту зрения и внутриглазное давление, уточняют сведения о предыдущей операции и использованной тампонаде. При необходимости дополнительно проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки центральных отделов сетчатки и УЗИ глаза, если осмотру мешает помутнение оптических сред. Перечень исследований врач определяет по клинической ситуации.
В клинике «Сфера профессора Эскиной» проводятся предоперационные офтальмологические исследования, включая проверку зрения, осмотр глазного дна, ОКТ, ультразвуковое исследование и измерение внутриглазного давления. Для пациента с рецидивом особенно важна индивидуальная оценка результатов прежнего лечения: универсальной схемы повторной операции нет.
Когда нужна витрэктомия
Повторную витрэктомию рассматривают, когда сетчатку вновь оттягивают остаточные волокна стекловидного тела или рубцовые мембраны, когда нужно найти и обработать разрывы изнутри глаза либо когда сетчатка не расправляется без сложных внутриглазных манипуляций.
Если рецидив небольшой, причина ограничена одним разрывом и выраженной ПВР нет, врач может рассмотреть другой подход – например, дополнительную поддержку сетчатки пломбой или, в отдельных подходящих случаях, газовую тампонаду. Такие решения зависят от расположения разрыва, состояния сетчатки, ранее выполненной операции и возможности обеспечить нужное положение головы после лечения.
Откладывать обращение опасно, особенно если отслойка угрожает макуле или уже затронула ее. При этом хирург сопоставляет риск для зрения с особенностями конкретного глаза и выбирает тактику после диагностики.
Как проходит повторная операция
Повторная витрэктомия начинается с уточнения причины рецидива и плана вмешательства. Хирург учитывает, какая выполнялась тампонада, где находятся разрывы, есть ли мембраны и насколько свободно может расправиться сетчатка. Объем операции иногда уточняется непосредственно во время вмешательства, когда становятся видны детали, недоступные при предоперационном осмотре.
Через небольшие доступы вводят инструменты и источник освещения. Врач удаляет оставшиеся участки стекловидного тела, осматривает периферию сетчатки и выявляет разрывы. Если образовались рубцовые мембраны, их осторожно отделяют. Затем сетчатку расправляют, при необходимости выводят из-под нее жидкость и обрабатывают разрывы лазером. Для временного расправления сетчатки во время сложной операции могут использовать перфторорганическую жидкость. На завершающем этапе хирург выбирает способ длительной внутренней поддержки (тампонады).
Повторное вмешательство нередко сложнее первого: ткани уже подвергались операции, а ПВР способна сделать сетчатку жесткой и складчатой. Если удалить мембраны недостаточно для ее расправления, в отдельных тяжелых случаях требуется расслабляющий разрез или иссечение участка сетчатки – ретинотомия. Иногда операцию сочетают со склеральным пломбированием – наружной поддержкой стенки глаза в зоне разрывов.
Прогноз, восстановление и наблюдение
Прогноз зависит от того, затронута ли макула и как долго она оставалась отслоенной, насколько выражена ПВР, сколько и где расположены разрывы, каким было зрение до повторной операции и удастся ли добиться устойчивого прилегания сетчатки. Даже успешно прилежащая сетчатка не всегда возвращает прежнюю остроту зрения, особенно если ее светочувствительные клетки уже пострадали. Индивидуальный прогноз врач обсуждает после обследования.
В первые дни после вмешательства зрение может оставаться размытым, а при газовой тампонаде пузырь сам по себе мешает видеть привычным образом. Восстановление зрения занимает недели и иногда месяцы. Темп зависит от заживления после операции и состояния сетчатки до нее. Пациенту назначают капли и контрольные осмотры, во время которых проверяют прилегание сетчатки, внутриглазное давление и течение восстановления. Конкретный график, ограничения нагрузки и положение головы следует уточнять у лечащего хирурга: они различаются в зависимости от проведенной операции.
Если в глазу находится газ, нельзя летать самолетом, посещать высокогорные районы и заниматься дайвингом, пока врач не подтвердит, что пузырь исчез. Перед любым другим медицинским вмешательством необходимо сообщать специалистам о газе в глазу. При силиконовой тампонаде важно не пропускать наблюдение и отдельно обсудить, потребуется ли и когда его удалять.
Срочно свяжитесь с врачом, если после операции появилась или расширяется темная завеса, зрение внезапно ухудшилось, возникли новые вспышки или множество мушек, нарастает боль, выраженное покраснение либо появились необычные выделения из глаза.
Вывод
Витрэктомия при рецидиве отслойки сетчатки направлена на причину повторного отделения: хирург устраняет тягу, обрабатывает разрывы, расправляет сетчатку и подбирает способ ее поддержки. В клинике «Сфера профессора Эскиной» решение о лечении следует принимать после очной диагностики и анализа предыдущего вмешательства. При новых симптомах откладывать осмотр до очередного планового визита нельзя.
