Лазерная коррекция при высокой гиперметропии: возможности и ограничения

Гиперметропия, или дальнозоркость, – это нарушение рефракции, при котором световые лучи фокусируются не на сетчатке, а за ней. В результате человеку бывает трудно рассматривать близко расположенные предметы, читать и работать за компьютером. При выраженной дальнозоркости зрение может оставаться нечетким и вдаль, а зрительная нагрузка часто сопровождается быстрой утомляемостью, головными болями и ощущением напряжения в глазах. Лазерная коррекция способна уменьшить или устранить зависимость от очков и контактных линз, однако при высокой гиперметропии операция требует особенно тщательного отбора пациентов. Возможность вмешательства определяется не только количеством диоптрий, но и толщиной, формой и состоянием роговицы, возрастом, стабильностью рефракции, состоянием хрусталика, сетчатки и зрительного нерва.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» тактика лечения выбирается после комплексной диагностики. Специалист оценивает индивидуальные особенности глаз и сопоставляет ожидаемую пользу операции с возможными ограничениями и рисками.

Что такое высокая гиперметропия

Условно выделяют:

• слабую гиперметропию – до +2 диоптрий;
• среднюю – от +2 до +5 диоптрий;
• высокую – более +5 диоптрий.

Такая градация может немного различаться в разных клинических источниках. Кроме того, врач учитывает не только сферическую гиперметропию, но и сопутствующий гиперметропический астигматизм – ситуацию, при которой оптическая сила глаза неодинакова в разных меридианах.

У молодых людей часть дальнозоркости может компенсироваться аккомодацией – напряжением цилиарной мышцы, которая изменяет кривизну хрусталика. Поэтому человек иногда хорошо видит вдаль, но испытывает дискомфорт при чтении или длительной работе на близком расстоянии. Постоянное напряжение аккомодации может приводить к зрительной усталости, головным болям и снижению работоспособности.

С возрастом способность хрусталика менять фокус постепенно уменьшается. Это состояние называют пресбиопией, или возрастной дальнозоркостью. Если гиперметропия уже была высокой, после 40–45 лет пациент может столкнуться с двумя задачами одновременно: коррекцией исходной рефракции и ухудшением зрения на близком расстоянии.

Почему высокая гиперметропия сложнее для лазерной коррекции

Во время лазерной коррекции хирург изменяет форму роговицы. При гиперметропии лазер воздействует преимущественно на периферические зоны роговицы, делая центральную часть оптически более выпуклой. Это отличается от коррекции близорукости, при которой обычно уменьшается кривизна центральной зоны. При большой степени гиперметропии требуется более объемный и сложный профиль воздействия. Поэтому повышается значение следующих факторов:

• достаточной площади и правильной формы роговицы;
• отсутствия признаков кератоконуса и других эктазий;
• достаточной толщины и биомеханической прочности роговицы;
• точности измерения рефракции;
• состояния слезной пленки;
• размера зрачка в условиях слабого освещения;
• отсутствия патологических изменений хрусталика и сетчатки.

Для гиперметропической коррекции также характерна меньшая предсказуемость результата по сравнению с умеренной близорукостью. У части пациентов со временем может развиться частичный регресс – возвращение некоторой доли исходной дальнозоркости. Это не означает, что операция была проведена неправильно: причиной могут быть индивидуальная реакция тканей, особенности аккомодации и возрастные изменения оптической системы глаза.

Какие методы могут рассматриваться

Супер ФемтоЛАСИК

Супер ФемтоЛАСИК может применяться при дальнозоркости и астигматизме, если параметры роговицы позволяют безопасно выполнить вмешательство. Потенциальные преимущества метода – высокая точность, относительно быстрое восстановление зрения и возможность использовать персонализированный профиль абляции. При этом операция подходит не каждому пациенту: врач оценивает толщину роговицы, топографию, биомеханику и расчет остаточной стромы.

Пресби ФемтоЛАСИК

Предполагает индивидуальное планирование лазерного воздействия с учетом особенностей оптической системы глаза. При составлении программы могут анализироваться не только сферические и цилиндрические компоненты рефракции, но и индивидуальные аберрации. Персонализация особенно важна при сложной гиперметропии, поскольку стандартного значения «плюса» недостаточно для описания всех особенностей зрения. Однако индивидуальный профиль не отменяет анатомических ограничений: если роговица слишком тонкая или имеет неблагоприятную форму, лазерная коррекция может быть не рекомендована.

ТрансФРК и другие поверхностные методики

При поверхностной лазерной коррекции воздействие выполняется без формирования роговичного клапана. Это может иметь значение в ситуациях, когда врач стремится сохранить больше ткани роговицы или учитывает особенности образа жизни пациента. Восстановление после поверхностных методик обычно проходит дольше, чем после ЛАСИК. В первые дни возможны болезненность, светобоязнь, слезотечение и выраженный дискомфорт. Окончательная стабилизация зрения также может занимать больше времени.

Smart Sight

Широко применяется для коррекции миопии, однако при гиперметропии его возможности ограничены. Методика технически зависит от конкретной конструкции операции и доступных профилей коррекции. Поэтому пациенту с высокой дальнозоркостью нельзя заранее обещать, что Smart Sight будет подходящим вариантом. Решение принимается после анализа рефракции, топографии и томографии роговицы. Если технология не позволяет безопасно решить задачу конкретного пациента, врач рассматривает другие методы.

Основные ограничения

Параметры роговицы

Лазер удаляет часть ткани роговицы и изменяет ее форму. Поэтому до операции необходимо рассчитать, останется ли достаточный объем стромы и сохранится ли биомеханическая устойчивость роговицы. Одной только пахиметрии недостаточно. Врач сопоставляет толщину с формой роговицы, данными передней и задней поверхностей, особенностями распределения ткани и предполагаемым объемом абляции. Для диагностики могут использоваться кератотопография и томография. Неблагоприятными признаками считаются подозрение на кератоконус, эктазические изменения, выраженная асимметрия роговицы и недостаточный расчетный запас ткани. В таких случаях лазерное вмешательство может быть отложено или полностью исключено.

Объем необходимой коррекции

Чем выше степень гиперметропии, тем сложнее сформировать стабильный оптический профиль. При значительном «плюсе» операция может иметь ограничения по предсказуемости, а вероятность частичного регресса может быть выше.

Возрастные изменения

Лазер меняет форму роговицы, но не останавливает естественное старение хрусталика. Если у пациента уже снижается аккомодация, после операции может потребоваться коррекция зрения вблизи. До вмешательства важно обсудить, какая задача является основной:

• хорошее зрение вдаль;
• уменьшение зависимости от очков в повседневной жизни;
• возможность читать без очков;
• сохранение привычного качества зрения обоими глазами.

В отдельных случаях врач может обсуждать моновидение или специальные алгоритмы коррекции пресбиопии. Однако такие решения подходят не всем и требуют предварительной оценки бинокулярного зрения, зрительного комфорта и готовности пациента к возможным особенностям адаптации.

Что проверяют перед операцией

Комплексное обследование нужно не только для выбора метода. Оно помогает выявить состояния, при которых лазерная коррекция может быть небезопасной или не дать ожидаемого результата. Обычно оценивают:

• остроту зрения вдаль и на близком расстоянии;
• субъективную и объективную рефракцию;
• рефракцию после циклоплегии, то есть с временным расслаблением аккомодации;
• стабильность показателей за предыдущий период;
• толщину и карту роговицы;
• переднюю и заднюю поверхности роговицы;
• наличие кератоконуса и признаков эктазии;
• состояние слезной пленки и выраженность синдрома сухого глаза;
• размеры зрачка в различных условиях освещения;
• состояние хрусталика;
• глазное дно, сетчатку и зрительный нерв;
• внутриглазное давление;
• поле зрения – по показаниям.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» диагностика проводится поэтапно с использованием современных офтальмологических систем. В клинике применяются эксимерные и фемтосекундные лазерные установки SCHWIND Amaris и Schwind Atos, а также диагностическое оборудование для оценки переднего и заднего отрезков глаза.

Перед операцией пациенту также важно сообщить врачу обо всех заболеваниях и лекарствах, наличии аллергии, перенесенных офтальмологических вмешательствах, беременности или грудном вскармливании. Пользователям контактных линз может потребоваться временно отказаться от их ношения, чтобы роговица вернулась к естественной форме перед измерениями.

Когда предпочтительны другие методы

В некоторых ситуациях другой способ может быть более безопасным и соответствовать задачам пациента. Лазерную операцию обычно откладывают или не рекомендуют:

• при нестабильной рефракции;
• выраженном синдроме сухого глаза;
• беременности и грудном вскармливании;
• активных воспалительных заболеваниях глаз;
• кератоконусе и эктазии роговицы;
• недостаточной толщине или неблагоприятной форме роговицы;
• тяжелой неконтролируемой глаукоме;
• выраженных заболеваниях сетчатки;
• катаракте, влияющей на качество зрения;
• тяжелых системных и аутоиммунных заболеваниях – в зависимости от состояния пациента.

При возрастных изменениях хрусталика и наличии катаракты может быть предпочтительна замена хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. При этом врач учитывает не только диоптрии, но и ожидаемое качество зрения, состояние сетчатки, особенности глазного яблока и зрительные потребности человека.

Если ограничение носит временный характер, например связано с сухостью глаза или нестабильной рефракцией, после лечения и периода наблюдения обследование можно повторить. Если противопоказание является постоянным, специалист предложит другой вариант коррекции или объяснит, почему безопаснее сохранить очки или контактные линзы.

Возможные результаты и риски

Цель лазерной коррекции – уменьшить рефракционную ошибку и зависимость от средств оптической коррекции. При правильно отобранных показаниях пациент может получить хорошее зрение вдаль и более комфортное выполнение повседневных задач. Однако операция не дает абсолютной гарантии полного отказа от очков на всю жизнь. При высокой гиперметропии возможны:

• неполная коррекция;
• частичный регресс результата;
• необходимость дополнительной операции;
• временная или длительная сухость глаза;
• колебания четкости зрения;
• блики, ореолы и повышенная чувствительность к свету в сумерках;
• снижение качества зрения при недостаточном освещении;
• сохранение потребности в очках для чтения из-за пресбиопии;
• редкие осложнения, связанные с нарушением стабильности роговицы.

Некоторые симптомы проходят по мере восстановления слезной пленки и адаптации зрительной системы. Но при появлении боли, резкого снижения зрения, выраженного покраснения, вспышек, большого количества мушек или ощущения занавеса необходимо срочно обратиться к офтальмологу.

Важно соблюдать рекомендации после операции: использовать назначенные капли, не тереть глаза, временно ограничить посещение бассейна и сауны, защищать глаза от травм и приходить на контрольные осмотры. Сроки восстановления индивидуальны и зависят от выбранной методики, исходного состояния роговицы и особенностей заживления.

В клинике «Сфера профессора Эскиной» метод лечения выбирают после комплексной диагностики и обсуждения ожидаемого результата. Пациенту важно заранее сообщить врачу о сопутствующих заболеваниях и понимать, что задача операции заключается в том, чтобы сохранить качество зрения и предсказуемость результата на длительный срок.